【医学科普】不孕不育治疗中常用的药物及方案

 

 1、常用促排卵药物的应用及促排卵方案
  (1)枸橼酸克罗米芬( CC ): CC 是最基本的促排卵药物。它具有抗雌激素作用,主要作用部位在下丘脑,与内源性雌激素竞争受体,使下丘脑对雌激素的正反馈作用敏感,促使下丘脑 GnRH 释放,刺激垂体分泌 FSH 、 LH ,促进卵泡发育排卵。适应证为:下丘脑性闭经,服用避孕药引起的闭经, PCOS ,高催乳素血症引起的排卵障碍。基本用法是:月经周期第 5 天开始,每天口服 CC50mg-100mg, 连用 5 天。其他药物有来曲唑和他莫昔芬等。中山大学孙逸仙纪念医院妇科生殖内分泌专科赵晓苗

   联合用药方案:
   ① E+CC+hCG :其中 E 常用戊酸雌二醇(如补佳乐® ) 1mg/d 。此方案用于原发闭经、继发闭经、月经稀发的患者。
   ② CC+E+hCG: 此方案用于月经稀发、卵泡期过长、无排卵患者。
   ③ CC+HMG+hCG

  (2)促性腺激素:常用的促性腺激素制剂有人绝经期促性腺激素 (HMG) 、纯化的 FSH 、高纯度 FSH(FSH-HP) 、基因重组 FSH(r-FSH) 、 hCG 。应用的适应证为下丘脑-垂体功能障碍所导致的闭经或排卵障碍; CC 治疗无效的排卵障碍;辅助生殖技术中的超促排卵;不明原因性不孕。基本用药方法:于月经周期或撤退性出血的第 3 - 5 天开始用药,每天肌注 HMG 或 FSH 37.5 IU-150 IU ,月经周期第 10 天开始 B 超监测卵泡发育情况,如卵泡发育良好则维持原剂量,如无优势卵泡发育,可逐渐加量,至卵泡成熟。
联合用药方案:
   ① CC+HMG+hCG
   ② HMG/FSH+hCG
   ③ FSH+HMG+hCG

   (3) 促性腺激素释放激素及其类似物: GnRH 又称为 LHRH 。是由下丘脑分泌的多肽类激素,呈脉冲式分泌,每 90 - 120 分钟释放 1 次,促进垂体 FSH 、 LH 的分泌。 GnRH 已经人工合成,化学名为 Gonodorelin 。促性腺激素释放激素类似物 (GnRH-a) 是 GnRH 的高效类似物,它的作用比 GnRH 强 10 - 20 倍,给药初期促进垂体的促性腺激素分泌,持续给药可造成垂体降调节,抑制垂体促性腺激素的分泌,由此可治疗一些雌激素依赖性疾病。常用的制剂有布舍瑞林 (Buserelin) 、组氨瑞林 (Histerelin) 、亮丙瑞林 (Leuprorelin) 。可以滴鼻、皮下或静脉给药。 GnRH 治疗的适应证是下丘脑功能障碍所致的闭经或排卵障碍。
   用药方案:
   ① GnRH 脉冲治疗 : 脉冲注射促性腺激素释放激素。
   ② GnRH 诱发排卵: HMG 或 CC 促进卵泡发育成熟后,给予 GnRH 可以刺激垂体分泌 LH 和 FSH ,诱导排卵。
   ③ GnRH-a 可用于治疗雌激素依赖性疾病,用于辅助生殖技术中的超促排卵方案,还可以用于 PCOS 治疗的联合用药。

2、 对于不同排卵障碍的特殊治疗
   (1)  闭经:闭经患者应首先明确其程度和病因。 低雌激素性闭经患者应口服戊酸雌二醇进行人工周期治疗三个月,其方法为每日口服戊酸雌二醇(如补加乐®) 1~2 mg,共 21 天,从第 12 天起,每日加服孕酮,连服 10 天。撤退性出血第 5 天重复用药,共连续用药 3 个周期。 能使血中雌二醇浓度提高到生育年龄妇女卵泡中晚期水平,并能有效地作用于靶器官。 当卵巢恢复对促性腺激素的敏感性,然后再用促排卵治疗。对下丘脑性闭经和排卵障碍,克罗米芬是首选和最简单的治疗方案,也可以用 GnRH 脉冲治疗。下丘脑-垂体功能障碍所致闭经和排卵障碍可以用 HMG 或纯 FSH 促排卵。

   (2)  高 PRL 血症:高 PRL 血症可导致无排卵和黄体功能不全。溴隐亭是特效药物。

   (3) PCOS:PCOS 患者的内分泌特征为血中 LH 和 T 升高。克罗米芬促排卵是一种安全有效地方法,无效时可用促性腺激素。 PCOS 患者体内过高的雄激素影响卵泡的发育,可先用避孕药、氟他胺、肾上腺皮质激素或孕激素抑制雄激素的分泌,再促排卵效果更好。

   (4)  黄素化未破裂卵泡综合征 (LUFS) :有 2 种治疗方法:①促发排卵:当 B 超监测卵泡成熟,直径达到 18 - 24mm 时,肌注 hCG5000 - 10000IU ,也可在用 hCG 的同时,加用 HMG150IU 或 FSH150 IU 。②促进卵泡发育:对于卵泡未达成熟大小即发生黄素化者,可用 CC + hCG 或 HMG/FSH + hCG 促排卵方案。

              (5) 黄体功能不全:治疗方法有:

              ① 补充黄体功能:外源性给予孕激素支持子宫内膜的发育,以利于受精卵的种植和发育,排卵后每日肌注黄体酮 10-20mg ,至妊娠 8 周后逐渐减量。

              ②  促进黄体功能: hCG 能促进和维持黄体功能,排卵后每日肌注 hCG1000 IU 或隔日肌注 2000 IU 。

               ③促进卵泡发育和黄体功能:用促排卵治疗效果好,可用 CC + E+hCG 或 HMG/FSH+hCG 方案。


              (6) 高雄激素血症:肾上腺来源的高雄激素血症,用肾上腺皮质激素抑制,如月经周期第 2 天开始,每天口服地塞米松0.375mg ,连用 22 天,同时加用促排卵治疗。卵巢来源的高雄激素血症,如 PCOS 患者,可用孕激素制剂对抗,常用有短效口服避孕药达英- 35® (炔雌醇和醋酸环丙孕酮)等,连用 1 - 3 个周期,待雄激素降至正常水平后,开始促排卵治疗。氟他胺可以治疗肾上腺来源或卵巢来源的高雄激素血症。