【医学科普】不孕症及其病因的分类和诊断

        不孕症是妇产科的常见病,它是一种特殊的生殖健康缺陷,也是目前生殖医学领域的主题之一,由于其生理、心理因素并存,故会给家庭、社会带来较大的影响。医学调查分析显示,不孕症的发病率近些年呈明显上升趋势。在一些发达国家,每 6对夫妇中即有一对不育,这和晚婚、晚育、婚前或计划外妊娠行人工流产、性传播疾病等有关。 不孕与男女双方均有关, 以下对女性不孕症的病因、诊断及治疗进行简要介绍。 中山大学孙逸仙纪念医院妇科生殖内分泌专科赵晓苗

1. 不孕症概念

  我国对不孕症的定义是婚后两年未避孕未孕。在有规律性生活的健康年轻的夫妇中,怀孕的机会每月经周期只有 25%-30%。据统计,一年之内有80%的夫妇能够通过非计划的性生活而获得妊娠,另外10%在第二年内会怀孕。因而根据我国目前推行晚婚晚育的现状,主张对晚婚者,婚后1年不孕即应当引起注意,积极检查和治疗。

2. 不孕症的分类

  2.1 根据不孕原因分为男性不育和女性不孕,由于男性原因致女性不孕者称为男性不育症。在女性则有不孕与不育之分。不孕是指育龄夫妇同居 1 年以上、性生活正常,未采取避孕措施而未能怀孕,可由于精子或 ( 和 ) 卵子本身的异常、生殖道的障碍而不能使精子与卵子相遇、结合,或由于着床障碍。
  不育是指实际上或临床上未能生育,即虽然有过妊娠,但均以流产、早产、死胎或死产告终,从未获得过活婴:即虽然有胚胎着床和一定程度的发育,但是由于胚胎或胎儿成长障碍或娩出障碍等而不能获得活婴。
   2.2 根据不孕史分为原发不孕与继发不孕原发不孕是指一对夫妇暴露于妊娠可能 ( 希望妊娠、未避孕、正常性生活 ) 1 年或者 1 年以上而未妊娠。继发不孕指有过妊娠,暴露于妊娠可能 1 年或 1 年以上未能再妊娠 ( 哺乳期的闭经不计在内 ) 。
   2.3 根据治疗、预后分为绝对不孕及相对不孕绝对不孕指夫妇一方有先天性或后天性解剖上或功能上的缺陷,因无法矫正而不能受孕,相对不孕指夫妇一方因某种因素影响受孕,经过适当治疗可能受孕。

3.不孕症的病因

  不孕不育可以是单因素造成的,也可以是多因素造成的。在亚洲地区不孕不育症的病因中女方因素占 34%,男方占13%,双方原因占24%,不明原因的占13%。故在治疗不孕不育症时,应男女双方同时检查。女性不孕不育的原因归纳起来有器质性病变、内分泌因素、免疫因素与其他因素等。
   3.1器质性病变
   3.1.1 外阴与阴道:如阴道部分或完全性纵隔、阴道横隔、斜隔、先天性无阴道、因手术或创伤引起的外阴或阴道的狭窄、阴道痉挛等,都可以妨碍精液射入阴道内。另外各种阴道炎可因白细胞增多吞噬精子或影响精子的活力而致不孕。
   3.1.2 宫颈:如宫颈肌瘤或息肉、宫颈的畸形、宫颈炎等,可因宫颈的狭窄变形或炎症而阻碍精子进入宫腔。
   3.1.3 子宫:单角子宫、双角子宫、子宫纵隔等有时因不利于胚胎着床而致不育,子宫肌瘤可因肌瘤的位置、大小、数目影响受孕。 子宫腺肌病当病灶侵入肌层时难以受孕。 急性与慢性子宫内膜炎、子宫内膜息肉等均可引起不孕、不育。
   3.1.4 输卵管、卵巢:输卵管阻塞或通而不畅是女性不孕症的最常见原因之一,约占女性不孕症原因的 1/3。病变原因以炎症为主。卵巢肿瘤、卵巢子宫内膜异位症、卵巢炎症等使卵巢与周围组织粘连影响卵子的排出,从而影响受孕。
   3.2 内分泌因素
   3.2.1.多囊卵巢综合征(PCOS):在女性不孕内分泌因素中占13.7%,在闭经患者中占33.3%,在排卵功能障碍不孕患者中占90%。多见于青年女性,特点为肥胖、多毛、月经失调和不孕,双侧卵巢呈对称性多囊性增大。偶有排卵,但大多数为无排卵,只有一半的患者中有典型临床表现,25%则除不孕外无其他症状。PCOS 的病因尚未十分清楚,其发病机制涉及下丘脑垂体、肾上腺、胰岛素抵抗、肥胖等,卵巢的局部调节失衡及遗传因素 也起到一定作用。
   3.2.2 高泌乳素血症:升高的泌乳素(PRL) 可反馈性促进下丘脑多巴胺的释放,但泌乳细胞对增高的多巴胺无反应,高水平的 PRL 却抑制下丘脑 促性腺激素释放激素(GnRH) 脉冲,使垂体促性腺激素低下,影响了卵泡发育和雌激素分泌,雌激素对黄体生成激素(LH)、垂体卵泡刺激素(FSH)的正反馈作用消失,引起无排卵或闭经。临床表现主要为月经的改变,不孕,可伴有溢乳。泌乳素的升高除生理性因素外,可由以下因素引起:服用某些消耗多巴胺或阻滞多巴胺的药物,原发性甲状腺功能低下,慢性肾衰或肝硬化,胸部手术,空蝶鞍综合征,肾上腺功能低下,异位 PRL 分泌,垂体泌乳素肿瘤等。
   3.2.3 子宫内膜异位症
  是一种免疫功能紊乱而导致的自身免疫性疾病,它与不孕症密切相关。根据腹腔镜诊断不孕症中子宫内膜异位症占 42.35%-55.7%。其发病原因有多种学说:子宫内膜种植学说,体腔上皮化生学说,淋巴静脉播散学说,卵泡未破裂黄素化综合征(LUFS ),遗传免疫学说等。
   3.2.4 黄体功能不全:近年调查约有 10%-40%的不孕症和反复流产是黄体功能不足所致。可能与卵泡本身发育不良及子宫内膜孕激素受体低有关。
   3.2.5 其他原因引起的持续性无排卵:下丘脑性闭经如精神因素及营养因素引起的,或因服用某些抑制下丘脑的药物(利血平、氯丙嗪、避孕药等)。垂体性如席汉氏综合征、西蒙病、垂体瘤,空蝶鞍综合征等,卵巢性如染色体异常(特纳氏综合征), XX单纯性卵巢发育不良, 17- α 羟化酶缺乏, XY单纯性腺发育不良,睾丸女性化综合征或先天性雄激素不敏感综合征,假两性畸形,卵巢早衰等。
   3.3 免疫因素
  随着生殖免疫学的发展,发现免疫因素在不孕不育中有重要的作用,主要有抗精子抗体、抗心磷脂抗体、抗绒毛膜促性腺激素抗体及子宫内膜自身的局部免疫问题等。
   3.4.其他因素 如精神因素、年龄、慢性疾病、吸烟饮酒、工作环境、营养状况等。

4.不孕症的诊断

   4.1 询问病史:包括询问病人的结婚年龄,健康状况,夫妇是否分居两地,性生活情况,婚后采用何种避孕措施及时间;月经史:初潮年龄,月经周期,月经量,有无痛经;既往史:有无结核病史,尤其盆腔结核及其他内分泌疾病;家族史:有无精神病及遗传病。对继发不孕应了解以往流产及分娩的经过,有无感染等。
   4.2 体格检查:注意第二性征发育,如毛发分布、体重、内外生殖器的发育情况,有无畸形、炎症包块等。胸片检查除外结核,必要时做有关甲状腺功能的检查。如怀疑垂体病变,做蝶鞍 X 线摄片和泌乳素测定,如怀疑肾上腺疾病要做尿 17- 羟类固醇、 17-酮类固醇及血皮质醇测定。
   4.3 女性不孕的特殊检查:
   4.3.1 排卵的检测:包括基础体温测定、宫颈粘液检查、阴道脱落细胞学检查、子宫内膜检查等。
   4.3.2 内分泌激素测定:一般采用放射免疫方法,测定血清垂体卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睾酮(T)、催乳素(PRL)等。前四种激素水平的周期性变化明显,LH及FSH峰在排卵前24小时出现,LH峰前24小时有E2峰。P≥9.6nmol/L提示有排卵。LH/FSH、T及PRL值有助于诊断PCOS及闭经泌乳综合征。
   4.3.3 输卵管通畅试验:男方检查无异常后,女方卵巢功能正常可做此试验,常用的有输卵管通液术,子宫输卵管碘油造影, B 超下输卵管通液术。输卵管通液术除可以检查输卵管是否通畅外,还可以分离轻度输卵管粘连。子宫输卵管碘油造影可明确阻塞部位、子宫是否畸形、子宫粘膜下有无肌瘤、子宫内膜及输卵管结核等。
   4.3.4 免疫学试验:临床上抗精子抗体阳性,特别是女性宫颈粘液抗精子抗体 IgA 和 IgG阳性,性交后试验精子大部分失活,体外宫颈粘液精子接触试验呈阳性,说明为免疫不孕。
   4.3.5 宫腔镜检查:可发现宫腔内粘连,粘膜下肌瘤,内膜息肉,子宫畸形等。
   4.3.5 腹腔镜检查:上述检查均正常,可做腹腔镜检查,直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘液。并结合输卵管通液术直视下观察输卵管是否通畅;同时腹腔镜还可以观察到小的子宫内膜异位症,同时给予治疗,从而改善受孕环境。

                                                                                                  中山大学孙逸仙纪念医院    赵晓苗博士