【典型病例】疑难病案

      患者29岁, 因“停经44天,下腹胀痛10小时”而于2003年2月19日下午车床入院。末次月经2003年1月6日,因继发不孕于2003年1月8日开始用HMG诱发排卵,用量为每日75单位肌肉注射,当卵泡直径达到18mm时肌肉注射HCG 5000单位,并指导同房,2003年2月4日尿妊娠试验(+),2003年2月19日上午8时无明显诱因开始出现持续性下腹胀痛,活动时疼痛加剧,伴腰骶部酸胀,有恶心,呕吐胃内容物1次,无腹泻,无阴道流血,无发热,来医院检查B超发现宫内孕囊1.8X1.0 cm(未见胎心搏动),右卵巢大小10.9cmX6.8cm,内见低回声区6.6cmX6.5cm,6.3cmX5.6cm,左卵巢大小为4.2X2.6cm,子宫直肠窝液暗区4.8cm,查血WBC为10.6G/L,中性分叶核为85%,Hb为110g/L,RBC为3.56T/L,给予西力欣1.5g和20%人体白蛋白50ml静脉注射,腹痛症状无明显减轻而收入院观察治疗。入院检查T为37.4℃, R20次/分,P100bpm,Bp110/70mmHg,病人一般情况好,痛苦面容,神清合作,腹围77cm,腹壁柔软,下腹稍胀,轻压痛,无反跳痛,移动性浊音(±)肠鸣音正常;妇检:外阴阴道正常,宫颈着色,无出血,子宫前位,大小欠清,子宫右上方触及囊性肿物约女拳大,可活动,有轻触痛。入院后继续抗炎和支持疗法,下腹胀痛时轻时重,并出现发热,体温波动于37.6℃~39.8℃,无咳嗽、咳痰,咽部无红肿,扁桃体无肿大。2003年3月21日复查血象WBC15.1G/L,Hb96.8g/L,RBC3.4T/L;尿常规酮体(+++),其余项目正常;X光胸片提示肺野尚清晰,双下肺纹理稍增粗。中山大学孙逸仙纪念医院生殖医学中心张清学

讨论:诊断、鉴别诊断和进一步的诊治措施。

 

1.诊断:①宫内早孕 ②右侧卵巢扭转破裂 ③中度卵巢过度刺激综合征 ④慢性阑尾炎

2.处理:鉴于患者腹痛持续,应用保守治疗(包括补液、抗生素、人体白蛋白等)后腹痛症状没有缓解,进而出现发热达38.9℃,表现为明显急腹症,难用单纯卵巢过度刺激综合症(ovarian  hyperstimulation  syndreme ,OHSS)解释,彩超检查发现右卵巢囊肿内无血流征象,2月22日急诊在硬外麻下行剖腹探查,术中见子宫增大约10cm×9cm×9cm,表面光滑,右卵巢增大约13cm×12cm×8cm,蒂扭转360°,表面呈瘀黑色,有破裂口出血,右卵巢增大5×4×4 cm,表面多个囊泡,无扭转,右输卵管水肿增粗,左输卵管外观正常,阑尾硬长7cm,表面充血,血性腹水约300ml,拟诊右卵巢扭转破裂出血和阑尾炎而切除右附件和阑尾。术后应用抗生素预防感染,并予补佳乐口服(2mg qd)、黄体酮肌注(40mg qd)、硫酸舒喘灵口服(2.4mg tid)。术后7天拆线,腹部伤口愈合良好,术后12天出院,B超见宫内孕囊3.1×3.1cm可见胚芽和胎心搏动。现正在妊娠中。近期B超检查发现宫内妊娠,胎儿发育良好,符合停经周数。

3.讨论:

3.1 卵巢过度刺激综合征是促性腺缴素促排卵一常见并发症,其发生率各家报道不一,轻度之发生率约为8~23﹪,中~重度为1~12﹪,多数OHSS 不需殊处理可自行缓解,但少数病人病情可发生血管栓塞、肝肾功能衰竭,或合并卵巢扭转和破裂出血,卵巢增大蒂扭转很少见(<1‰=,不易早期诊断而延误治疗,但若处理不及时,可致卵巢破裂出血、栓塞、腹膜炎等危及病人生命和流产。

3.2 1  本例病人临床特点为生育年龄妇女,经过促排卵治疗,并发OHSS和卵巢增大,早孕期间急性腹痛,继而发热,白细胞升高,经输注白蛋白和抗炎治疗,腹痛无好转。

3.2.3  根据上述临床表现,难以与单纯OHSS合并感染物相鉴别,但鉴别诊断将至关重要,OHSS或OHSS合并感染,主要是保守治疗,不宜贸然手术,以免给病人带来不必要的麻醉和手术创伤,给妊娠带来危害甚至流产;若OHSS合并卵巢扭转则必须手术治疗,否则将发生严重后果,甚至危及母儿生命。彩超检查肿物血流情况,有助于作出正确诊断,OHSS卵巢增大或合并感染,肿块将有丰富血流,若卵巢发生蒂扭转,增大的卵巢血运受阻,肿块发生缺血坏死,彩超将发现肿物内无血流。

3.2.4  此类病人多为不孕症病人,能够妊娠实属难得,手术切除一侧卵巢可能会影响生育,且有发生盆腔粘连增加日后不孕的可能,维持本次妊娠,就显得尤为重要。最近有人报道应用腹腔镜将扭转的卵巢复位,减轻了手术创伤,保留了卵巢功能,取得了良好的效果。术后应加强安胎治疗,因为手术切除一侧卵巢,孕妇受了手术创伤,手术可能切除了妊娠黄体,应严密监测雌孕激素和HCG水平,适当给予孕雌孕激素补充治疗以维持妊娠。