【学术前沿】不同心力衰竭患者植入性器械治疗的选择策略

慢性心功能不全的器械植入治疗(ICDCRTCRT-D

中山大学孙逸仙纪念医院心内科   陈样新 

慢性心力衰竭(Chronic heart failure, CHF)是各种器质性心脏病患者的终末阶段,而顽固性心衰和心律失常则是该类患者死亡的两大主要原因。流行病学资料显示,美国大约有500万心力衰竭患者,每年新增病例50余万,全球心力衰竭患者高达近2300万,每年新增病例约200万。我国2003年的资料也显示,在35~74岁人群中,心力衰竭发病率约为0.9%,按此推算我国该年龄段约有心衰患者400余万。且随着冠心病高血压等致CHF疾病发病率的逐年上升,CHF数量也呈逐年上升态势。尽管近年来循证医学的飞速发展给CHF的规范化治疗带来了划时代的进步,使CHF的治疗模式由强心、利尿、扩血管等血流动力学干预模式转变为针对肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)和交感神经系统的神经内分泌干预、抗心肌重构模式为治疗基石,并结合血流动力学干预的综合治疗模式,从而使CHF的死亡率和生存期较前明显改善,但CHF的病死率仍然很高。在此历史背景下,植入性器械治疗心衰成为一种期待和可能,埋藏式心脏复律除颤器 (Implantable cardioverter defibrillator, ICD)和心脏再同步化治疗(Cardiac resynchronization therapy, CRT)尤其是后者的出现使其变成了一种现实。因此,本文将从多方面对心力衰竭患者的器械治疗状况及其选择策略进行阐述。中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科陈样新

 

1.     ICD在心衰病人中的价值及其适应症进展

猝死是CHF患者最主要的死亡原因,在CHF患者的死亡构成中明显高于心衰恶化,而猝死最主要的原因就是恶性心律失常如室性心动过速、心室扑动或心室颤动的发生。电除颤是目前最有效的终止恶性心律失常发作,降低心律失常性死亡的手段。因此,ICD成为院外防止心脏性猝死的最重要手段。

ICD在心衰患者中的适应症首次写进指南是在1998年AHA/ACC制定的心律失常器械治疗指南。该指南在I类适应症中明确指出:合并有冠心病、陈旧性心肌梗死的左室功能障碍的非持续性室速患者,电生理检查时有不被I类抗心律失常药物所抑制的可诱导的持续性室速/室颤或电生理检查能诱导出室速/室颤分别是ICD植入的I类 (B类证据) 和IIb类适应症。随着2002年MADIT-II研究的公布,当年AHA/ACC/NASPE就对心律失常器械治疗指南进行了更新时,在该指南里,上述的I类适应症保留的同时将B类证据上升为A类证据。同时,第一次出现了IIa类适应症,而该适应症就是根据MADIT-II研究结果量身打造的。文中指出:心肌梗死后至少1个月且冠脉血运重建后至少3个月的冠心病患者,若左室射血分数 (LVEF) <30%,那么则是ICD植入的IIa类适应症。同时也保留了1998年中关于心衰的IIb类适应症。2008年,AHA/ACC首度联合新成立的HRS [美国心律学会,此前为NASPE (北美心脏起搏和电生理学会)]颁布了最新的心律失常器械治疗指南,该指南进一步扩充了ICD的适应症范围,具体见表1(其中红色字体为心衰中的适应症部分)。

2.     CRT在心衰病人中的价值及其适应症进展

研究表明,严重心力衰竭患者往往伴有心脏活动的不同步 (房室、室间/或室内活动不同步),而机械活动的不同步能进一步促进心肌重构,从而恶化心功能。以心房-双室三腔起搏模式工作的CRT通过对房室活动及双室活动的再同步从而达到治疗心衰的目的。1996年,Cazeau S等首次报道心脏多部位起搏用以治疗严重心力衰竭取得满意效果,这是人类第一次尝试CRT用以治疗心衰。1998年Daubert等首先开创了经冠状静脉窦植入了左心室外膜起搏电极导线,使得该术式成为现今CRT的经典术式。1998年以后PATH-CHF、MUSTIC-SR、MUSTIC-AF、MIRACLE、CONTAK-CD、MIRACLE ICD、PATH-CHF-II、COMPANION及CARE-HF等多项有关CRT的大规模多中心、前瞻性、随机临床研究以及一些荟萃分析如雨后春笋般相继出现,这些研究从不同角度证实CRT能有效改善CHF患者的临床症状、心功能分级、生活质量,逆转左心室重塑、降低住院率及病死率。目前,CRT已被AHA/ACC/ESC/HRS等权威学术机构以及包括中国在内的世界上其他国家的相关学术机构推荐。

CRT作为心衰患者的治疗手段首次写进指南是在1998年的ACC/AHA心脏起搏指南,当时将药物难治性CHF列位起搏治疗的IIb类适应症。2002年,ACC/AHA/NASPE制定的心脏起搏器和除颤器指南将CRT治疗心衰由IIb类适应症提升为IIa类适应症。随着循证医学证据的增加尤其是COMPANION和CARE HF研究的公布,2005年,ESC制定的《欧洲心力衰竭指南》推荐CHF合并心室不同步患者使用CRT改善临床症状(I级指征,A类证据)、住院率(Ⅰ级指征,A类证据)、死亡率(I级指征,B类证据)。同年,《美国ACC/AHA心力衰竭指南》将CHF合并失同步患者作为CRT的I级指征,A类证据。2006年结合我国的情况,中华医学会心电生理和起搏分会制定了我国CRT治疗的建议,扩张型心肌病或缺血性心肌病经充分抗CHF药物治疗后,NHYA心功能分级仍在III级或不必卧床的IV级,窦性心律,左心室射血分数≤35%,左心室舒张末内径≥55 mm,QRS波时限≥120 ms伴有心脏运动不同步的患者是CRT治疗的I类适应证。2007年,《ESC心脏起搏和再同步化治疗指南》推荐CRT用于心室不同步的CHF患者,降低发病率和死亡率(I级指征,A类证据)。该指南还纳入了新的专家共识建议(IIa级指征,C类证据),将CRT用于另外两类心脏不同步的CHF人群:伴有起搏器置入指征的CHF患者和伴有永久性心房颤动的CHF患者。2008年,《ACC/AHA/HRS 永久性起搏器、除颤器和再同步化治疗装置指南》再次确认了CRT在心衰治疗中的地位,而ESC也在2010年对心力衰竭患者的器械治疗指南进行了更新。2008年ACC/AHA/HRS和2010年ESC心力衰竭器械治疗指南更新中关于CRT治疗适应症部分分别见表2和表3。

3.     不同心衰患者治疗器械的选择

虽然研究表明CRT对符合适应症的患者不但能改善症状和生活质量,也能降低总死亡率和心因性死亡率,但其在恶性心律失常的治疗上却是力不从心。而ICD则能有效地解决恶性心律失常导致的猝死问题。因此,兼有CRT和ICD双重功能的CRTD应运而生,为CHF患者解决了双重矛盾。从AHA/ACC/ HRS /ESC等各大专业学术机构制定的指南的适应症来看,CRTP、ICD、CRTD三种器械在心衰的治疗上存在很大范围的适应症重叠区。因此,针对各种表现的心衰患者,在临床实践中该如何合理选择治疗器械的种类显得十分重要。笔者将从如下几个方面对此进行阐述。

3.1 符合CRT植入指征的心衰患者

从表2可见,凡是符合CRTP植入指征的心衰患者都是药物治疗效果欠佳的EF<35%的患者,而且该指南已经将左室舒张末期直径这一参数剔除在外。而再结合表1中I类指征中的第5条,说明凡是符合CRTP植入指征的患者,不管是CRTP的I类还是IIa类甚至IIb类指征,都是猝死的高危人群,是ICD植入的I类指征,而且如果是缺血性心脏病患者,该指征的证据等级为A级。这说明许多大规模、多中心的随机对照试验已经证实,对该类缺血性心脏病需要植入CRTP的患者,需要同时植入ICD。即便是非缺血性心脏病患者,植入ICD的证据等级也是B级。因此,CRTD是所有符合CRTP植入指征患者的最佳选择。

3.2   符合ICD植入指征的心衰患者

从表1的ICD植入指征结合表2的CRTP植入指征来看,两者最主要的差别在于该类心衰患者是否已经采取了强化的药物治疗以及是否伴有心脏活动的不同步(束支传导阻滞 )。许多研究表明没有LBBB并不意味着患者没有心室活动的失同步,相反,许多没有LBBB的患者经过一些检测手段如组织多普勒(Tissue Doppler Imaging,TDI)可以发现心室活动的失同步。同时考虑到慢性心衰患者常规都采取了药物治疗,而CRTP解决的关键问题又是左右心室的同步性问题。因此,更具体地讲,ICD和CRTP指征上的差异最主要在于采取了药物治疗后疗效评价如何,以及是否存在双心室机械活动的不同步(并非一定是LBBB)。而实际上,随着ECS对心力衰竭患者器械治疗指南的更新(见表3),对于CLBBB以及QRS是否增宽这一要求已显示出逐渐淡化的趋势。因此,对CRTP和ICD或CRTD的选择有如下几种情况可能可供参考:

A. 该心衰患者是猝死的高危人群,需要植入ICD。同时经最佳药物治疗仍然无法很好地改善症状或者生活质量低下,心电图也提示存在LBBB,那么该患者就需要植入ICD的同时植入CRTP。因此,该类患者也是首选CRTD。

B. 该心衰患者是猝死的高危人群,需要植入ICD。同时经最佳药物治疗仍然无法很好地改善症状或者生活质量低下,无LBBB。但若患者因其他疾病需要植入永久性起搏器,预计心室起搏比例较高时,患者需要考虑植入CRTD (因单纯右室起搏本身可引起双室活动失同步)。

C. 该心衰患者是猝死的高危人群,需要植入ICD。同时经最佳药物治疗仍然无法很好地改善症状或者生活质量低下,无LBBB,但组织多普勒检测到双室活动失同步。该患者需要考虑植入CRTD。

D. 该心衰患者是猝死的高危人群,需要植入ICD。药物治疗效果可控制到NYHA I到II级,但若患者因其他疾病必须植入永久性起搏器,且预计心室起搏比例较高时,患者可考虑植入CRTD。

E. 该心衰患者是猝死的高危人群,需要植入ICD。该患者无起搏治疗的强适应症,但起搏治疗对患者可能有益。如肥厚型梗阻性心肌病患者,试验性起搏治疗证实右室起搏能明显缓解流出道压差。那么,考虑到起搏治疗的可能益处,可考虑植入CRTD。

F. 该心衰患者是猝死的高危人群,需要植入ICD。药物治疗效果可控制到NYHA到II级,但QRS波群宽度大于150ms,这类患者只要窦律就需要考虑植入CRTD(I类适应症),而且对该类患者,即便QRS波群宽度小于120ms,CRTD也是可以考虑的(IIb类适应症)。

G. 其他情况通常只需植入ICD即可。

3.3   患者非心脏因素对选择策略的影响

以上治疗选择策略只是单纯从医疗需要角度考虑,但忽略了患者本身因素对医生决策的影响。而这在临床时间中是必须加以考虑的。常见的情况有:

A.     经济原因。心衰患者病情本身需要CRTD治疗,但因经济原因不

能两者兼顾时。考虑到CRT本身亦可降低全因死亡率和心脏性猝死的发生率,更能改善症状,提高活动耐量和生活质量。因此,CRT可能是一种相对更为合理的选择。

B.     心理因素。心衰患者病情本身需要植入CRTD,但患者若对ICD

放电过于恐惧,存在明显的心理压力,经心理辅导确实无法忍受的,这类患者综合考虑也可仅植入CRT。

C.其他,如准备心脏移植患者,在供体等待阶段对患者威胁最大的是恶性心律失常引起的心脏性猝死,那么在有限的经济能力条件下,可能ICD是更为合理的选择方案。

4.     心衰患者器械治疗面临的问题

    尽管CRT在心衰的治疗上取得了巨大进展,但许多重要问题仍未得到解决,一些问题仍需要新的研究去解决,主要有:

4.1 如何改善CRT的反应率:当前70%左右的CRT反应率仍显偏低,相对于有创治疗的风险/效益比和费用来说,尚不能令人满意。进一步的改善可能需要从两个方面进行:i)用影像标准来代替ECG,有可能优化病例选择;ii)优化心室起搏导线形态,提高治疗传递效果。

4.2 根据真正的临床获益和风险效益比,为恰当的患者选择恰当的设备。CRT-D的疗效是否优于单纯的再同步化起搏器,目前尚不清楚。   

5. 结束语

随着在越来越多的CHF患者中发现不同类型的不同步,更深层次的病理生理机制和更多的检测手段值得我们研究和探索。同时,CRT技术本身亦需要不断完善。如CRT从刚进入心衰治疗领域的适应症不断升级一样,进一步从各方面完善CRT的道路虽然坎坷而漫长,但是我们相信,经过同行们共同的努力,植入性器械在CHF治疗中的地位将越来越重要,但值得注意的是在临床实践中,具体治疗方案仍然需要根据患者的具体情况来选择,需要贯彻的是指南指导下的个体化治疗策略。

 

1. 2008AHA/ACC/HRS心律失常器械治疗指南ICD适应症

I类适应症

1. 室颤或血流动力学不稳定的持续室速引起的心脏骤停存活者,经过仔细评估明确原因且完全排除可逆因素后。(A)

2. 合并自发持续VT的器质性心脏病,无论血流动力学是否稳定。(B)

3. 不明原因的晕厥患者,伴随电生理检查诱发的临床相关血流动力学不稳定持续室速或室颤。(B)

4. 心肌梗死所致EF<35%,且心梗 > 40天,NYHA IIIII级。(A

5. NYHA IIIII级,EF35%的非缺血性心肌病患者。(B

6. 心梗所致EF<30%,且心梗 > 40天,NYHA I 级。(A

7. 心梗所致非持续VTEF<40%且电生理检查诱发出VF/持续VT。(B

IIa类适应症

1. 不明原因晕厥,伴明显左室功能障碍的非缺血性扩张性心肌病。(C

2. 心室功能正常或接近正常的持续VT患者。(C)

3. 伴随≥1个SCD主要危险因子的肥厚型心肌病患者。(C)

4. 伴随≥1个SCD主要危险因子的ARVD/C患者。(C)

5. 服用β阻滞剂期间有晕厥和(或)VT史的长QT综合征患者。(B)

6. 等待心脏移植的非住院患者。(C

7. 有晕厥史的Brugada综合征患者(C)

8. 无心脏骤停,但有明确室速记录的Brugada综合征患者。(C)

9. 服用β阻滞剂期间有晕厥和(或)记录到持续室速的儿茶酚胺敏感的多形性室速患者。(C)

10. 心脏肉瘤病、巨细胞心肌炎或Chagas疾病。(C)

IIb类适应症

1. LVEF35%NYHA I级的非缺血性心肌病患者。(C

2. 有SCD危险因素的长QT综合征患者。(B)

3. 合并严重器质性心脏病的晕厥患者,全面的有创和无创检查不能明确病因的情况下。(C)

4. 有猝死史的家族性心肌病患者。(C)

5. 左室致密化不全患者。(C)

III类适应症

1. 满足上述适应症,但患者不能以较好的功能状态生存1年以上。(C)

2. 无休止性VT/VF。(C)

3. 存在明显的精神疾病,且可能由于ICD植入而加重,或不能进行系统的随访者。(C)

4. NYHA IV级,不适合心脏移植或CRT治疗的顽固性CHF。(C

5. 无器质性心脏病的不明原因晕厥,且无诱发的室性心律失常。(C)

6. 手术或导管消融(如合并预激的房性心律失常、RVOT或LVOT、特发性VT、无器质性心脏病的分支相关性VT)可治愈的VT/VF。(C)

7. 无器质性心脏病患者,由完全可逆因素(如电解质紊乱、药物或创伤)引起的VT/VF。(LOE:B)

2. 2008AHA/ACC/HRS心律失常器械治疗指南CRT适应症

I类适应症

1. LVEF≤35%,QRS间期≥0.12秒的窦律患者在最佳药物治疗下心功能为NYHA III级或不必卧床的 IV级患者。(A)

IIa类适应症

1. LVEF≤35%,QRS间期≥0.12秒的房颤患者在最佳药物治疗下心功能为NYHA III级或不必卧床的 IV级患者。(B)

2. LVEF≤35%的心室起搏依赖患者,在最佳药物治疗下心功能NYHA III级或不必卧床的IV级,推荐植入CRT-P。(C)

IIb类适应症

1. LVEF≤35%,在最佳药物治疗下心功能NYHA I或II级患者,需要植入永久性起搏器或ICD,预计心室起搏比例较高时,可考虑植入CRT-P或CRT-D。(C)

III类适应症

1. 无其他起搏器植入指征,仅LVEF降低的无症状患者。(B)

2. 慢性非心脏疾病所致,功能状态和生存期有限的患者。(C)

 

3 2010ESC心力衰竭器械治疗指南更新

I类适应症

CRT-P/CRT-D

1. LVEF≤35%,QRS间期≥0.12秒的窦律患者在最佳药物治疗下心功能为NYHA III级或不必卧床的 IV级。(A)

2. LVEF≤35%,QRS间期≥0.12秒,心功能III/IV级(B)。(注:和前者区别在于不要求窦律,以及证据等级不同)

3. LVEF≤35%,QRS间期≥0.15秒的窦律患者在最佳药物治疗下心功能为NYHA II级。(A)

IIa类适应症

CRT-P/CRT-D

1. LVEF≤35%,QRS间期≥0.13秒的房颤患者,心功能NYHA III/ IV级,房室结消融后的起搏依赖。(B)

2. LVEF≤35%,房颤伴心室率低而起搏依赖者,心功能NYHA III/IV级(注:不论QRS是否增宽)。(C)

3. LVEF≤35%,QRS间期≤0.12秒,NYHA III/IV级(注:不论窦律与否)。(C)

IIb类适应症

CRT-P/CRT-D

1.      LVEF≤35%,QRS间期≤0.12秒,NYHA II级。(C)