一人中风,牵动全家人的心

本文发表在《家庭医生》杂志上

   中风(医学术语为卒中)是老百姓眼中的一种“非死即残”、医生“没有特效办法”的主要致残疾病。在我国,卒中具有典型的“四高”特征,即发病率高、死亡率 高、致残率高、复发率高。据统计,我国的卒中发病率持续升高,每年有195万新发病例,156万人死于卒中,在生存的500万卒中患者中,至少一半以上有 不同程度的残疾。每年,我国卒中的直接治疗费用达97亿元,如果加上出院后的康复费用,估计高达300亿元。

    一旦患上中风, 没有生命危险已经是万幸。即使被成功救回的患者,相当一部分也只能终身卧床,巨额的经济支出和长年的床边护理,使老伴、儿女甚至孙字辈背上沉重的经济和心 理包袱,尤其对中年儿女而言,无异于一个难以推卸的重负,于是时常上演着“久病床前无孝子”的故事。可谓“牵一发而动全身”。中山大学孙逸仙纪念医院神经科闫振文

  但是,中风是否意味着不可治疗或疗效甚差?等您看完张伯的故事就会明白,中风疗效的好坏,关键在于患者、家人是否充满信心,以及医患间有无密切配合。

    今年75岁的张伯,是一名非常幸运的中风患者,他中风后不但活着,而且还活得很好,用他女儿的话来说:“我爸能恢复到这样的程度,我相当满意!”张伯得到良 好的恢复,是偶然还是必然?是上天特别眷顾他吗?这背后有无可供大家借鉴的经验?带着种种疑问,记者采访了相关人士。

   “别急,慢慢来!”

    2004 年12月2日上午10点,张伯随老伴和女儿一起回中山大学附属第二医院康复科复查。自出院后,张伯一直定期(每两周或三周)回来复查,接受医生具体而及时 的指导。广东省康复医学会会长、中华物理医学与康复学会委员、博士生导师燕铁斌教授亲自为张伯检查。张伯身材魁伟,精神矍铄,右手拄着一根单脚拐杖,行动 基本自如。燕教授给张伯做了详细检查,仔细交代了一些注意事项,然后关切地对张伯说:“别太着急,慢慢来,要量力而行。”

    燕教授对记者说:“张伯目前在家的训练有些操之过急,他总希望短期内就能完全恢复,实际上,康复训练是一个循序渐进、持之以恒的过程。他在众多中风患者中算是很幸运、恢复得蛮不错的了!”

    早发现,及时上医院

    回忆起患病、住院的那段经历,张伯仍记忆犹新,头一句话就说:“我怎么也没想到自己会得这个病!”

    张伯清楚地记得,2004年7月9日下午,平时既无高血压也无糖尿病、连感冒都很少的他,忽然感觉身体有些说不出的异样,只觉得右侧手脚乏力,活动似乎不太 灵便。老伴说,天气太热,可能是中暑吧?那天,张伯早早就洗漱完毕上床休息,他想,也许是前段时间外出旅游劳累所致。

    第二天一早,张伯像往常那样准备起床晨运,可是头天的异样感觉并没有因为充分的休息而有所缓解,反而加重了:头晕、恶心,下床后拖曳着右腿勉强走路,拿起一张报纸,报纸竟然从手中滑落,说话时舌头也不听指挥。老伴一看,赶紧打电话给女儿。

    张 伯的女儿张老师在医院继续教育科工作,平时虽然不和父母一起住,但常常有电话联系,是两老称职的家庭医生。当张老师听说父亲“连报纸也拿不稳”的时候,心 一下揪紧,意识到问题严重,她用命令的语气说:“爸爸你中风啦!千万别乱动,我们开车接你来医院!”张老师心急火燎地迅速联系医生,亲自开车将父亲送入医 院,当时神经科病床已满,由于中风是刻不容缓的急症,张伯成了神经科“加2”床的患者。

    张伯的主管医生、神经科主治 医师闫振文博士说,张伯来得很及时,这对患者的病情控制以及预后有重要的意义。如果家人没有这方面的医学科普常识,还让老人在家里观察是否中暑,那就麻烦 了。闫博士提醒广大读者:如果老年人有高血压、糖尿病等基础疾病,突然出现一侧肢体乏力、半身麻木、流涎、言语不清、口角歪斜时,就应高度警惕中风的可 能。此外,“轻瘫试验”可作为参考,即患者双臂向前平举,正常人能坚持至少20秒以上,中风患者偏瘫侧手臂就很难抬起平举,或平举后乏力之臂慢慢下落,与 正常侧手臂平举形成鲜明对比。闫博士说,有上述情况者应马上来医院找神经科医生。“时间就是大脑”,对付中风就是要早、要快。

    进展型卒中,让医生、家属心悬一线

    在 一般人看来,生病只要进了医院就等于进了保险箱。张伯也是这样认为的。看到女儿、女婿、许多医务人员对自己这么关心、重视,为自己忙前忙后,张伯感到很欣 慰,毫无思想包袱,心想这手脚不灵便迟早会好起来的。“至于有没有后遗症、往后能不能走路,我那时完全没有想过。”张伯说。正是这种超然的心态,让张伯挺 过了最艰难的关口。

    然而,张伯来到医院后的病情变化却让张老师高兴不起来。上医院时,张伯还能在别人的搀扶下上车、 下车,住了院反而越来越差,第二、第三天手脚乏力愈加明显,手完全不能持物,脚完全不能站立,一吃东西就流出来(面瘫的表现),穿衣、大小便等生活自理能 力更是全部丧失。“我既担心又害怕,没想到这脑梗塞会一直往前冲,竟然不可逆转。”张老师说,“但作为子女,我们在父亲面前不敢消沉,我们不断鼓励他,说 一定会好的,让他不用担心经济问题,治病用的钱包在我们后辈身上。”

    临床检查也证实张老师的担心不无道理。刚入院时 给张伯做体格检查显示,右上肢肌力4级(正常为5级),当医生问完病史、做完体格检查、写好常规病历时,张伯右上肢肌力已降到2级,第三天更是降到1级。 影像学检查也证实病情呈进展性:入院时急诊头颅CT没有发现明显的病灶,排除脑出血的可能,医生结合病史、体征,初步诊断为脑梗塞;第三天的颅脑MR(磁 共振)已显示左侧脑桥急性脑梗塞。

    闫振文博士说,张伯这种情况称为进展型脑卒中,即起病后在一定时间内病情还继续恶 化,以至患者住院后出现比入院前病情更为严重的情况。事实上,约有25%的卒中患者,在急诊入院后均出现这种病情持续加重的情况,这时家属和患者往往会产 生消极观念,怨天尤人、唉声叹气。可喜的是,尽管情况这么严峻,张伯还一直神志清醒,非常乐观,这与患者本身的修养以及家属亲友、医护人员的鼓励有密切的 关系。豁达开朗的情绪对病情好转是大有裨益的。闫博士说,中风患者继发抑郁情绪的十分常见,严重时可引起抑郁症。据统计,有30%~40%的卒中患者,在 治疗期间会出现不同程度的情绪低落,认为自己是无用的家庭累赘,会变得自暴自弃,不再积极配合医生和护士的治疗措施,这时家人应多给予心理安慰和精神支 持,鼓起患者战胜病魔的信心。

    由于张伯年纪偏大,梗塞病灶小,且病情呈进行性加重,医生认为不宜做溶栓治疗,而要采 取改善脑微循环、抗凝、抗血小板聚集、保护神经等治疗措施。经过积极的处理,入院后第五天,张伯的病情终于平稳下来,腿可以稍微抬起,右侧肢体肌力恢复到 3级,医生、家属松了一口气。这时,医生开始给张伯实施新的治疗方案。

    康复治疗,早期介入

   “康复科医生与神经科医生衔接得天衣无缝。”张老师说起父亲的康复治疗时赞叹道,“入院第五天,神经科医生说可以进行康复治疗,康复科马上派治疗师来到床边指导。”

    康复科的燕教授说,过去倾向于让患者较长时间卧床,因为担心患者活动太早会导致病情发展。然而,患者长期卧床易引起继发性残疾或合并症的发生,如废用性肌萎 缩、关节僵硬、肌腱挛缩、肩痛及肩功能障碍、深静脉炎、足下垂、智力减退、精神障碍等。所以,目前提倡康复治疗早期介入。有些康复治疗措施,在入院的第一 天就可以应用,如保持肢体的功能位,感觉输入,视、听、触觉刺激等,目的在于预防合并症的发生。

   “如果说神经科早期的 积极治疗是救命措施,那么,康复治疗的作用就是提高患者的生活自理能力和改善生活质量,这些只靠神经科是无法做到的。”燕教授说,“但是很多老百姓并不了 解这一点,把恢复的希望寄托在药物上,完全依赖‘特效药’。”燕教授认为,这是他们在日常工作中遇到的最大问题。毋庸置疑,中风的早期药物治疗起了很大的 作用,它能阻止病情加重,保护神经细胞,但中风处于稳定期以后,康复功能训练就起到至关重要的作用了。

    对普通患者认识上的误区,神经科医生也深有同感。闫振文博士说,很多患者不愿意转入康复科继续治疗。“他们认为中风是脑血管病,是归神经科医生治的病,康复科只是给他们动动腿脚,算不上治疗。一年前,我曾动员一名中风偏瘫患者转科,我说不能仅靠神经科的药物治疗,应该转到康复科,配合专业的肢体康复训练,并反复讲明道理,然而患者的家属执意不肯。这位患者出院时虽然没有生命危险,但生活不能自理。最近他女儿找我开药,得知他的境况窘迫,生活起居依然需要别人照料。”闫博士痛心的说。

    燕教授反复强调,中风患者病情一旦稳定,如神志清醒,生命体征(血压、脉搏、呼吸等)平稳,无明显颅内高压症状和严重合并症情况发生,就应马上开始进行康复治疗,早期以体位治疗和被动运动为主。 

    就这样,从张伯病情稳定下来的那一天起,康复科每天都派治疗师到张伯的床边,指导张伯做一些简单的床上锻炼,如被动翻身、抬腿等。入院第十天,张伯正式转入康复科进行更为系统和规范的康复训练。

    康复训练,每天都有进步

    当时张伯存在典型的偏瘫现象:右半身感觉麻木;运动性失语,别人说话他能听懂,但表达不清,因为指挥舌头的肌肉有运动障碍;右侧肢体不能活动,无法自己坐、 站、走,洗澡、进餐、上厕所大小便更是谈不上,全靠别人帮忙,生活自理能力评估分数很低,属“依赖他人照顾”程度。

    刚开始,张伯只能躺在床上接受输液和护理,经过全面的康复训练后,张伯很快就有了起色,功能恢复一天比一天进步。20天后,张伯基本能自己完成洗澡、穿衣、进餐等日常行为,最后出院时,他是拄着拐杖走出康复科的。

    康复训练真有那么神奇的功效吗?燕教授肯定地回答:“是的。比张伯偏瘫更严重的患者通过积极训练后,同样会有功能改善,生活质量得到明显提高。”神经科的闫振文博士也说:“看张伯现在这样走来走去,谁会想到这是一位五个月前曾经严重中风的患者呢,康复训练的作用真是功不可没。”

    那么,什么是康复治疗,康复治疗有哪些内容?难道仅像有些人理解的那样“动动腿脚”吗?对此,燕教授做了详细的介绍。他说,康复治疗是系统的综合治疗,除必 要的用药外,功能训练是最大的特色,所包含的技术含量非常高,决非简单的“动动腿脚”,也不像有些人理解的那样,以为训练就是跑步或做高强度运动。当然, 在有些情况下,帮助患者动动手脚、翻翻身,扶患者坐起来、站一站,也是一种功能训练。

    进行康复治疗前,医生会对患者 进行康复功能评估,如运动功能、感知觉及反射功能、平衡功能、心脏功能、呼吸功能、神经电生理、认知功能、语言功能、心理功能、生活能力等,然后在全面了 解患者各项功能的基础上,制订康复训练方案。康复训练包含的治疗技术种类多样,例如物理治疗技术(包括体位转移技术、关节活动技术、关节松动技术、肌力训 练技术、平衡与步态训练、物理因子治疗技术等)、作业治疗技术(包括手及上肢功能训练、日常生活能力训练)、认知障碍治疗技术(包括记忆障碍治疗)、自助 具和助行器的选择应用(包括轮椅、拐杖的应用)、语言矫治方法(包括失语症治疗、构音障碍治疗等)、矫形器应用、高压氧治疗、康复护理、针灸疗法、传统健 身方法等等。选用哪种技术,制订什么样的康复训练方案,需要根据不同的病情、不同的瘫痪程度,因人而异。因此,每个患者的治疗方案都是独特的,称为个体化 治疗,而非一刀切。

    燕教授强调,在康复训练过程中,患者及家属需要注意几个问题:

    ① 主动参与。患者应努力按治疗师的吩咐去执行,配合医生,不要有抵触情绪,因为肢体和发音器官等是自己的,患者必须通过自身大脑的共同参与才会有功能的改 善。张伯的康复效果这么理想,原因之一就在于他的主动参与精神。燕教授说,如果患者对自己没有信心,不去活动,不做一些针对性的语言训练,肢体功能和语言 功能是很难恢复的。另外,在生活上,家人不要试图完全代替患者的自理能力,很多人以为爱心的体现就是细心照顾患者,请护工或亲自帮患者洗脸、喂患者吃饭, 然而,从康复的角度来看,这是不妥当的。燕教授希望,患者能做的尽量自己做,旁人在必要时可给予患者最小的帮助,但要保证患者的安全。

    ② 循序渐进。很多刚转来康复科的患者在医生查房时会问:“我什么时候才能走路?”医生总是告诉患者:“先看你什么时候能坐起来、站起来,然后再考虑走的问 题,定目标要切合实际,一步一步来。”燕教授说,循序渐进也体现在医生的治疗方案上,称为阶梯方案。以张伯为例,先是做床上活动,如翻身、坐起来;若能完 成就可以做床边运动,如坐在床边,从床边转移到椅子上坐;然后可以去治疗室做一些强度较大的训练,如练习从坐到站、从站到坐;最后才是辅助走路的训练。这 是一个连续的动态过程,就像上楼梯似的,一步接一步,这个阶段的训练达标后,再继续下一个阶段的训练。

    燕教授强调 说,康复训练提倡团队精神,由医生、护士、治疗师、家属等围绕患者组成团队。当团队的中心——患者出现异常时,整个团队都要及时调整方案。例如张伯在康复 训练过程中,有几天训练过度,出现了疲劳现象,医生和治疗师赶紧给他调整治疗量,很快就见效了。燕教授认为,张伯的中风治疗及康复过程是一个比较理想的治 疗模式,医患配合得非常好,值得向公众推广。

    当张伯的基本功能得到恢复且基本能生活自理时,他终于可以出院了。毕竟,长期住在医院里不利于患者回归社会,不利于患者进一步提高生活质量。

    家庭康复,没有止境

    回到家后,张伯不敢有丝毫松懈,他谨记“持之以恒”的康复原则,在家里继续进行康复训练。每隔两周到三周,张伯就随女儿回医院复查,接受医生的指导。

   “你们可能没见过像我爸这么认真的患者。”张老师开玩笑地说,“他把他的康复计划时间列成表,写得整整齐齐,每天都一丝不苟地严格执行。”

    张 伯说,他的康复计划主要有两点:一是遵照医生嘱咐,按时按量吃药;二是坚持运动,每天上午、下午、傍晚各走30~60分钟的路。张伯说:“我以前很爱运动 的,不是跑步就是爬山,坚持了30年。70岁以后女儿不让我跑步,怕我一不留神摔倒,就改为走路,每天在住宅小区的花园里快走几圈。”除服药、运动外,张 伯还买来治疗仪进行理疗,通常是一边理疗一边看报。每当张伯拿起报纸的时候,他的老伴就提醒:“老伴,读给我听呀!”张伯的语言功能就在日复一日的读报中 得到改善。对此,张伯的老伴颇感满意。

    张伯的家庭康复训练收到了明显的效果。燕教授告诉记者,张伯出院时用的是四脚拐杖(稳定性更高),经过家庭康复训练后,现已改为单脚拐杖。

    其实,张伯现在不用拐杖也可以自己走,但燕教授建议,在没有完全恢复之前不应急于离开拐杖。拐杖是老年人的“第三条腿”,特别是对中风患者,可以增加稳定 性。拐杖既是训练的工具,也是出院后的安全保障,可以减少被人碰撞、摔倒而致的复发或病情加重。说起拐杖,张伯回想起那次在卫生间摔倒的险情,仍心有余 悸。原来,张伯嫌拄拐杖有碍外观,怕别人说自己老态龙钟,一回家就把拐杖放在一边,结果在卫生间滑倒,差点酿出大祸,幸好没造成严重后果。

   康复科伍少玲主治医师告诉记者,中风后摔倒而致股骨颈骨折的情况并不少见。要避免这种情况,除使用拐杖外,家庭环境也可以做一些改善,如去除门槛,卫生间铺防滑砖,坐厕旁边加装扶手,等等。

    对于出院后的家庭康复训练,燕教授认为,需要根据患者的情况作个体化指导。例如针对能够走路的患者,主要指导他的生活自理训练和回归社会,鼓励他走出家门, 和外人接触交往,如探亲访友等,从而改善生活质量。有高血压、糖尿病的患者,还需要继续治疗这些基础疾病,定期复查,预防复发。据统计,我国二次中风率较 高,每年约有20%的中风属于复发。一般而言,二次中风多发于首次中风两年后,主要原因是容易产生“好了伤疤忘了疼”的麻痹思想,不按时服药,不注意控制 情绪,劳累等。至于进一步改善功能,则是一辈子的事,像张伯这样也还要继续训练。 

    如果可以重来

   “如果给您一次回到发病前的机会,您将采取什么措施避免这次中风?”记者问张伯。

    “我没有高血压、糖尿病,医生说主要还是因为旅游玩得太累。我和老伴之前去河北、安徽旅游,探访亲友,路程长,天气又热,回来后第三天下午就感觉异常了。所以,如果……”

   “ 你们是不听话,没听我的话!”没等张伯说完,张老师就快言快语,转而向记者诉苦,“他们走之前我还跟他们说要在半个月内回来,结果玩了三十多天!天又热, 又换了不熟悉的环境,又见到了几十年没见的老师、同学、朋友,可以想像他兴奋到什么程度,没有在路上发病已经算是幸运了!他这一病,我们家就像遭遇地震一 样,每个人或多或少都受到影响,我既要照顾他,又要工作,回到家还要管孩子,我最累的时候,坐在那里直哭……还好,他现在康复得这么好,我很满意。”

    燕教授介绍,中风患者多数是有高血压、糖尿病等基础疾病的老年人,正因为这样,很多人容易忽视情绪激动、劳累等诱发因素,因此,对老年人而言,预防中风的关键在于控制基础疾病,避免诱发因素。

    一人中风,全家受累。中风是不幸的,不幸在于不但患者本身受罪,全家人也跟着忙乱,原本美好的生活顿时愁云惨雾,美好不再;然而若是治疗及时,康复顺利,有 张伯那样的毅力和乐观精神,以及像张伯家属那样有医学科普知识、积极配合治疗,又将是另一番不同的境况。由此看来,张伯这次不幸中的万幸决非偶然,亦非上 天特别垂青,乃必然也。愿天下老者、为人子女者吸取张伯中风的经验与教训,多加保重,使生活更美满。