偏头痛诊断的一般性解读

     头痛是一件令人烦恼的事情,我在门诊最多诊治的就是偏头痛和紧张性头痛的患者,因为偏头痛的头痛严重程度,以及对生活和工作造成的影响,往往比紧张性头痛更为严重,因此人们对于偏头痛的诊治更为关注。世界卫生组织在医学报告中也提出,偏头痛与四肢瘫痪、精神障碍和痴呆已经成为最严重的慢性功能障碍性疾病。中山大学孙逸仙纪念医院神经科闫振文

     2004年1月,国际头痛学会发布了新版《头痛疾病的国际分类》 ,在该版本中,偏头痛分为6个亚型,其中临床上以无先兆型偏头痛和有先兆的偏头痛最为常见,在这里,我们从学术水平看一下偏头痛的诊断标准是怎样的:

(1)   无先兆型偏头痛:

反复发作性头痛(至少5次,且符合以下A-D特征),

A.    头痛持续时间4—72小时(未治疗或者治疗不成功);

B.     头痛具备以下4条中至少2条:

1. 局限于单侧;

2. 搏动性头痛;

3. 程度为中度或重度;

4. 因上楼梯或其他类似日常躯体活动而加重。

C.    头痛期间具备以下条件中至少1条:

1.      恶心和/或者呕吐

2.      畏光和畏声

D.    不能归因于其他原因。

(2)   有先兆型偏头痛:反复发作性头痛(至少2次,且符合以下特征中至少3条),

A.    有一种或多种完全可逆的先兆症状(表现为局灶性大脑皮层和/或脑干的功能障碍)。

B.     至少有一种先兆症状逐渐发生且持续时间超过5分钟,或者有两种以上先兆症状连续发生,先兆症状持续时间不超过60分钟(若先兆症状超过一种,则症状持续时间相应增加)。

C.    头痛发生在先兆之后,且间隔时间少于60分钟(头痛可以在先兆之前或与先兆症状同时发生)。

    从诊断标准中,我们可以清楚地看出,偏头痛是一个反复发作性的疾病,要求在5次以上的头痛发作,那么对于只有1次甚至2次的头痛发作,但又符合偏头痛诊断的其它条件,是否可以诊断为偏头痛呢,答案是不行,应该诊断为可疑的偏头痛,但在治疗方面同偏头痛是一样的。偏头痛的特点在诊断B和C中可以清楚的看出,但是,不是每个人都全部具备这些头痛,比如局限于单侧头痛,有些患者(约20-40%)起病就是双侧头痛,因此偏头痛不是指偏侧头痛。在头痛发生的过程中,患者一般来说会出现恶心,甚至剧烈的呕吐,由于体力活动会加重头痛,以及对于光线,声音等比较敏感,出现平时没有的刺眼和噪音感,为此感到厌烦(畏光和怕声),因此,患者多数情况下会选择关灯,上床休息或者睡觉,当醒来后头痛减轻,一切回归正常。

     偏头痛是一个排他性诊断,也就是说,即便是发作符合偏头痛发作的所有特点,也必须在排除其他情况下,才能下诊断。如何来理解这个问题呢,首先,患者对于头痛的描述往往带有主观的色彩,对于相同程度的头痛,有些患者可能会描述成极其头痛,而另外一些患者却认为一般头痛,其次,有些脑内疾病(如脑肿瘤,硬膜下血肿等)引发的头痛和偏头痛极为相似,也可以出现偏侧头痛,恶心,呕吐,活动后加重等,服用止痛药物后头痛减轻,如果把这类头痛诊断为偏头痛,则会延误了病情,后果很严重。

     从上述标准中,我们还可以看出一个问题,偏头痛每次的发作持续时间为4—72小时(未治疗或者治疗不成功),这个时间问题,即便是同一个患者,可能都不一致,而对于止痛药物治疗有效或者无效,不作为偏头痛的诊断标准,不能说,药物治疗有效是偏头痛,止痛药物无效就不是偏头痛。其实,大部分偏头痛患者在头痛发作的时候再服药,一般都不会有太大效果,因为一方面患者的胃肠蠕动慢,影响了药物的吸收,另一方面,呕吐把药物排出了体外,等于没吃。

      有些偏头痛患者,在做头部CT和MRI(核磁共振)时,发现了一些异常情况,他们往往以为这就是病因所在,对于这个问题,需要两个方面来看待,一是颅内的一些情况是否可以解释头痛的发作,比如,曾经有一位患者上传了几张头部CT片子,在脑内有一个钙化点,他说几个医生都认为这就是引起他头痛的原因,我则持不同的意见,因为头痛的缘起是由于脑内的痛敏结构受到牵拉、压迫等刺激,这个钙化点已经形成很长时间了,如何会刺激脑的痛敏结构呢?因此他的头痛的原因还需要考虑其他的因素,至于这个钙化点则属于意外发现而已。在另一方面,偏头痛的患者脑内,用目前的这些常规技术手段是不会找到病变的,因为这是一个大脑功能紊乱引起的病变,如同一股风吹过湖面,引起湖水波澜,而不是一块石头坠落湖水,因此,在湖水里找石头容易,而寻觅风的足迹则万般困难。

      有一位患者问,如果有偏头痛发作,同时脑电图上发现存在病理波,那么这是癫痫发作,还是偏头痛发作?癫痫可以引起头痛的剧烈发作,根据诊断标准D(不能归因于其他原因),应该诊断为癫痫发作,即头痛性癫痫。反过来,偏头痛的患者脑电图是否可以出现病理波,答案是不能,否则又会增加癫痫诊断的可能性,由于偏头痛和癫痫都是常见病,不排除同时有偏头痛和癫痫共病的患者,治疗上用抗癫痫药物就可以了,因为抗癫痫药物也是治疗偏头痛的药物。

      对于有先兆的偏头痛,视觉先兆较为多见,大家往往认识比较充分,而一些少见的先兆,如言语障碍,或者肢体的麻木症状,则有时候在诊断上会有些困难,如果先兆发生后没有偏头痛的发生,则十分容易被误诊。

      对照偏头痛的诊断标准,大部分人均可以判断自己是否是偏头痛,那么为什么还是会出现诊断的疑问呢?原因在于,国内一些诊断名称十分山寨,比如诊断血管性头痛,神经性头痛,神经血管性头痛,让人似懂非懂,其实,在新版《头痛疾病的国际分类》中,是没有这些头痛的名称的,头痛的发生既有血管的因素,也有神经的因素,这种“神经血管性头痛”大而全的诊断,纯粹属于忽悠患者。此外,偏头痛的发生发展不是一成不变的,如果治疗不好或者多种因素干扰(如超量服用止痛药物等),有些患者的头痛性质会发生一些改变,头痛时间会超过72小时,甚至每天都会头痛。

       一般类型的偏头痛,也就是95%以上的偏头痛,诊断其实很简单,顺便说一下,对于反复发作的头痛,特别是发作10多年以上的“老”头痛,绝大多数都是良性头痛,做不做头部扫描意义不大,如果做过了,没有发现异常结果,就没有必要反复去做检查,非要在脑子里找出什么问题来。湖水温柔平静,但风已经吹过!