远离卒中复发,关注血脂达标

     案例:老张发现有高血压糖尿病病史10多年,近期因为缺血性中风在医院治疗一周后出院。老张的最新血脂检查结果表明,各项指标都在正常范围,如老张入院前LDL-C水平为3.80mmol/L,现在是2.30 mmol/L,处于正常范围(1.30-3.60 mmol/L)内。为此,老张决定停掉降脂药物,然而闫振文博士告诉他,他的血脂水平没有低于达标值,应该长期继续服用降脂药物,为什么这么说呢?中山大学孙逸仙纪念医院神经科闫振文

      缺血性卒中已成为人类健康的第一杀手,我国现有脑卒中患者600多万,每年新发卒中病例约250万例,平均每12秒就有一人发生卒中,统计同时显示,我国卒中复发率比较高,卒中后5年间的累积复发率约为25%,这意味着很大一部分卒中患者面临着再次中风的危险,因此,如何有效预防卒中的复发,是卒中患者必须面临的一个十分严峻的问题,而血脂达标是预防卒中复发的关键环节之一。

1.  高胆固醇水平是卒中复发的麻烦制造者

      血脂主要包括胆固醇和甘油三酯,胆固醇中低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)直接参与动脉粥样硬化的形成。目前学术界已经公认,血LDL-C水平升高与缺血性卒中有很大的相关性,如在冠心病人群中,随着胆固醇水平的增高,缺血性卒中的危险相应增加。闫医生指出,在亚太地区的一项研究中发现,LDL-C每增加1mmol/L,缺血性卒中的危险增加25%。反之,胆固醇水平的降低,心脑血管事件的风险也随之减少,如LDL-C水平每降低1mmol/L,血栓栓塞性卒中则降低15%。对于已经患有卒中的患者,国外一项大规模的临床实验表明,长期服用降脂药物的患者同没有服用的患者相比,非致命性脑卒中减少了13%,致命性脑卒中减少了43%,为此,美国卒中学会和心脏病学会根据这项研究结果建议,有过脑卒中病史或一过性脑缺血病史的病人,应该给予他汀药物降低血液胆固醇水平,以预防脑卒中的复发。

2. 正确看待验单血脂结果“正常”

       很多患者到医院拿到血脂检验单后,在第一时间把自己的血脂指标与报告单上所列的参考值作对比。假如各项指标都在参考范围内,大部分患者认为自己的血脂是正常的,就自行停止用药了,其实这是一个认识误区。对于患有不同疾病的患者,要结合患者的年龄、疾病、是否合并其他危险因素等情况具体分析,来综合判断患者的血脂水平是否正常,例如,有糖尿病或者冠心病的卒中患者,他们的血脂水平应该比正常人控制的更低,才能有效地预防卒中的复发,从这个角度上讲,卒中患者的正常血脂水平和一般健康人群相比,是不一样的。

3.  目前最好的调脂药物是他汀类药物

       许多人认为,只要平时注意饮食控制,少吃油腻的食物,就没有必要服用调脂药物,其实,饮食控制、运动、减肥等对于高甘油三酯血症的效果比较好,但是对于降低LDL-C的水平效果较差,因为大部分LDL-C是在人体内合成的,当LDL-C水平升高时,除改善生活方式外,还应该同时服用他汀类药物,如阿托伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀等等。

      还有一部分患者喜欢服用保健品,市场上许多保健品都宣称自己能够清除体内血脂,软化血管等功能,但这只是一家之言,没有严格的临床研究支持,因此让人难以信服,而他汀类药物拥有广泛的降脂临床证据。

      闫医生强调说,他汀类药物不仅仅是降脂作用,还用其他重要作用,如抗炎保护血管内皮作用,稳定动脉硬化易损斑块作用,甚至可以逆转已经形成的斑块等,因此他汀类药物可以通过稳定、逆转动脉粥样硬化斑块,防治卒中的发生。2008年5月,欧洲卒中组织缺血性卒中指南指出,基于26项他汀类药物的临床研究,涉及95000例患者的数据资料提示,他汀类药物治疗使卒中的再发生率由3.4%降至2.7%。

4. 降脂治疗是一个长期坚持的过程

     高胆固醇血症是一个慢性代谢异常,目前只能依靠药物进行控制。如果停药,多数患者的胆固醇水平在1-2周内又逐渐回升到治疗前水平,这时他汀稳定、逆转动脉斑块的作用就会消失,再发心脑血管疾病风险必将增加。2007年8月,国际脑血管病权威杂志---《卒中》杂志上发表的一篇文章,指出缺血性卒中后患者停用他汀时间越早,同不停用他汀的患者相比,死亡风险则明显增加,反过来说,服药时间越长,患者获益越明显。

5. 防治卒中,降脂达标不是一刀切

      2007年我国专家发布了《他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)的专家建议》,2008年又推出了《专家共识》的更新版,根据专家共识,针对存在不同危险因素的缺血性卒中患者应该采取危险分层,如极高危(I)患者是指缺血性卒中或TIA,属于以下任一种情况:有动脉-动脉栓塞证据,或者有颅内外动脉粥样硬化易损斑块证据,不论血脂水平高低,应该立刻启动他汀治疗,进行强化降脂,将LDL-C水平降低于2.0mmol/L(80mg/dl)或降低幅度大于40%以上,极高危(II) 患者是指缺血性卒中或TIA,伴以下任一危险因素:糖尿病,冠心病,代谢综合征,未戒断吸烟,颅内外动脉粥样硬化斑块证据,当患者LDL-C水平大于2.1mmol/L(80mg/dl)时,采用强化降脂,将LDL-C水平降低于2.1mmol/L(80mg/dl)或降低幅度大于40%以上。上面病例中老张,就属于极高危(II)类人群,因此他的LDL-C的水平应该降到2.1mmol/L以下,才算达标。

6. 他汀防治卒中的原则是:早、严、长

      目前国际上公认的预防缺血性卒中有“三大药物”,分别是降压药物,抗血小板药物和他汀药物,前两者为广大国内卒中患者所熟悉,如在他们的药箱中常常出现络活喜,阿司匹林等降压和抗血小板药物,但对于他汀类药物认识不够,认为少吃油腻食物就可以控制血脂水平,往往过早地停用了他汀药物。

       众多证据支持他汀防治卒中的原则是:早、严、长。就是指,“早”:一旦患者符合2008年更新版《专家共识》中启动他汀治疗的标准,立即及时给予他汀治疗。“严”:严格按照《专家共识》内容对患者予以危险分层,使用他汀治疗将LDL-C降到达标值以下。“长”:即使LDL-C达标后,也要坚持长期服用他汀,以确保LDL-C在目标水平以下,最终减少临床心脑血管事件风险。