哪些头痛患者,需要做头部扫描?

本文主要内容发表在2011年14,15期《家庭医生》杂志

闫振文副教授主持学术辩论比赛

 

   在头痛专科门诊,我经常注意到这样一个现象:经常就诊的慢性头痛患者,基本上都带有一摞头部扫描的片子,比如头部CT片,或者MRI片子,有些患者曾经多次做过头部扫描。仔细询问病史后,我告诉他们这些头部扫描不会发现什么异常的病灶,患者看起来即困惑又失望,其实道理很简单,对于那些反复发作性的头痛,特别是临床上典型的偏头痛而言,是不需要做头部扫描的。

   患者不甘心  医生不放心

   然而,头痛患者往往担心自己的脑子里有问题,否则头部为什么这么痛呢?并且还有呕吐,眼花,头皮也跟着痛等,不做个详细的头部扫描实在是不甘心。此外,作为非头痛专科的医生,总是喜欢先给患者做一下头部扫描,没有事情,心里也踏实一些。记得一位进修医生给我说过,在他上门诊时,最怕诊治头痛患者,如果一天内头痛患者就诊的比较多,他也肯定开始头痛了,因为不知道哪位头痛患者,在脑内潜伏有一个动脉瘤,一旦破裂,后果可想而知。

   头痛的病因有接近300多种,但事实上在门诊所见到的种类并不多,最常见的还是偏头痛,紧张性头痛,药物过量性头痛,心理相关性头痛,丛集性头痛和三叉神经痛等,对于如脑出血,蛛网膜下腔出血,高血压性头痛,脑肿瘤性头痛等,因为患者往往伴有比较明显的其他症状,也比较容易确定诊断,因此详细的询问病史和体格检查。

   头部扫描不是万能的

   大约一年前,一位进修医生打电话过来,他所在的科室最近有点烦,因为一位新近出现头痛的老年患者,在门诊就诊,医生给了止痛药物,治疗效果不好,一周后再次就诊,头痛更加厉害,于是住院进行治疗,头痛还是愈来愈重,医生开始做腰穿,结果发现是隐球菌性脑膜炎,于是火速转往上级医院进行治疗,不久这位患者因为病情恶化死亡,家属投诉医院耽误病情,要求赔偿。我问他为什么没有看眼底和住院后做腰穿,他说哪里想到会这么严重,加上头部扫描没有事情,老年人眼底不容易看进,腰穿只是在头痛严重时才想到去做。这说明,头部扫描对于头痛而言,也不一定能够解决全部问题,头痛的诊断关键还是详细的询问病史和体格检查,以及依靠医生的临床经验。

    对于头痛而言,头部扫描主要是头部CT和MRI(核磁共振),头部MRI在绝大多数情况下是优于CT的,它可以看到比CT更为清楚的脑内结构和病灶,成为临床头部扫描排除有无疾病的第一选择。头部CT在蛛网膜下腔出血,颅骨骨折和血肿方面有优势,而且扫描速度快,目前在临床上可以作为疾病的初步筛选使用。

    哪些患者需要做头部扫描,而哪些患者不考虑做?目前可以遵循以下的一些原则,这些原则的目的就是要排除可能引起头痛的危险情况,具体到每个头痛患者,可能医生会采取不同的检查措施,关键在于详细的询问病史和体格检查,而不是只要发现头痛,就去先做头部扫描。

   原则一:首次发生的最严重的头痛

    对于平素没有头痛的患者,如果出现剧烈的头痛,主要考虑的头痛类型有:首次发作的偏头痛,丛集性头痛,脑炎或者脑膜炎,脑出血,蛛网膜下腔出血(SAH)等,其中SAH是杀伤力最强的头痛,患者可以在短时间内昏迷,甚至死亡,需要立即进行头部扫描,甚至腰穿进行快速诊断,SAH有句经典的临床描述,就是“一生中最严重的头痛”,最常见的病因就是脑内动脉瘤突然破裂导致血液进入蛛网膜下腔,这种头痛一般剧烈并且持续时间长达数天,并且在短时间内不会缓解。  

   原则二:慢性或者进行性发展的顽固性头痛
  尽管头痛病因很多,但是每种头痛都具有一定的典型特点,如果用天气变化来形容最常见的头痛特点,那么,偏头痛发作就是一种暴风骤雨的过程,开始时微风吹起,然后狂风大作,最后风平浪静,大多数患者每次发作后都感到精疲力竭,因此对于每次发作患者都会感到心有余悸,而紧张性头痛的发作,则犹如阴雨绵绵,上午轻而下午重,头部犹如束带压榨样裹住,让患者一般找不到合适的词汇,描述具体的头痛特点,可以说是像雾像雨又像风。
   而对于“天气反常”的头痛,这时就要留意,比如几乎每天均存在的慢性进展性头痛,药物治疗无效的头痛,发生频率愈来愈多的头痛,以及总是在一侧头痛等,这些头痛不是原发性头痛的典型特点,而更多的见于肿瘤性头痛,颅内感染后头痛,低颅压性头痛等,有时候仅仅做头部扫描还不行,必要时取脑脊液做进一步检查才能够明确病因。

    原则三: 50岁以后的新发头痛

  人到中年以后,特别是在50岁以后,最常见的头痛类型之一,偏头痛的发生就非常少见了,而因为颅内病变产生的头痛则会增加,比如颞动脉炎引起的头痛总是在50岁后才发生,对于急性高血压,青光眼,脑肿瘤,脑卒中,三叉神经痛,睡眠性头痛,疱疹性神经痛这些头痛在年轻人少见,而在老年人则更为多见,有学者统计,在65岁以后,引起头痛的严重疾病的危险性比青年人高10倍。因此,不可忽视新发的中老年头痛,做一下头部扫描以及脑血管造影是必要的,然而对于反复发作的性质变化不大的中老年头痛,则无必要反复做头部扫描,我们这里强调的新近发生的头痛。
    原则四:伴有人格异常的头痛
    头痛是如此多见,几乎每个人一生中都会发生头痛,但是绝大多数都是良性头痛。即便是最严重的丛集性头痛和偏头痛,发作之后患者一切如同发作前一样,该工作的工作,该生活的生活。头痛既不可能使人变成精神分裂症,也不可能头痛可以使人变成痴呆,如果头痛患者出现性格改变,平素沉默寡言的变成暴躁如雷的,或者谦逊守礼的变成随地大小便的,或者头脑聪慧的变成痴痴傻傻的,这些往往就是脑内病变的表现,各种颅内感染后头痛,肿瘤性头痛等常常会首先出现性格改变,再逐渐出现肢体的症状,如偏瘫,麻木,抽搐等,对于这类头痛的诊断,头部影像学扫描是必不可少的检查项目。
    原则五:伴有颈痛,发热的头痛
    感冒后出现头昏脑胀很常见,但是出现发热不退,并且脖子酸痛,不明原因的喷射性呕吐的情况,就要留点心眼,因为各种颅内感染,如病毒性脑膜炎,结核性脑膜炎,隐球菌性脑膜炎等,以及恶性肿瘤向脑膜转移等,常常在起病时表现为感冒似的相同症状,但用感冒药物治疗效果差,随着时间的进展,这些疾病的“庐山真面目”就会露出来,这时往往疾病已经比较严重了。因此,对于发热持续不退,或者颈部疼痛的患者,需要进行头部影像学扫描,观察有无颅内病变以及脑膜是否强化,下一步诊治提供依据。
   

   头部的影像学检查只是诊断头痛的一个工具,不能单纯依靠影像学进行检查进行头痛诊断,事实上,对于绝大多数头痛患者而言,根据详细的病史和体格检查完全可以做出诊断,根本无需任何辅助检查。许多人认为,头痛程度越严重,脑内病变恶性程度越高,越应该进行头部影像学检查以排除颅内病变。其实,头痛的严重程度和脑内恶性病变并无直接相关,比如普通偏头痛是一种良性病变,但是许多患者头痛发作时痛苦不堪,并伴有严重呕吐,完全丧失了生活和工作的能力,而恶性脑肿瘤引起的头痛以持续性的轻中度胀痛为主。