向明白的医生请教

经常会遇到患者的一些困惑,很有重复性,比如:

 

     我这种疾病是看中医好还是西医好?我去过北京某大型三甲医院看过也没有结论?

     我做过很多检查,如......,但是还是找不到原因?

     我目前服用的药物包括.....,但是没有效果?

     我求诊过很多医生,都是教授,研究生导师啊什么的,也没有什么改善?

     你见过我这种病吗,能治愈么?
    

   在几个月前,因为有事情需要见一位其它医院的教授,当时他正在上门诊,我在门外等,碰巧门口也有几位患者在坐在旁边候诊,他们彼此聊天。其中一位女性患者讲,她来自福建,为了这个眼睛视物重影已经就诊了多家医院,这次别人介绍来这家医院试一下专家特诊,另一位患者讲在这家医院看一位教授已经半年了,效果一直不好,决心换一个教授看一下,病因也是视物重影。我认识她们所说的每一位教授,也明白这些教授的研究方向,对于眼睛视物重影,根本不是这些教授特长。果不其然,不到10分钟时间,那位福建患者从诊室出来,我问她教授什么意见,她把病例给我看一下,上面写着:到眼科医院某某教授就诊,患者嘴里嘟囔着“眼科医院叫我到神经科就诊,神经科却把我推回去眼科了”,我问她挂特诊号多少钱?她伸出三个手指,“30元?”“哪呀,300元!”
    有一次参加心血管的病例分享会,讲者是一位年轻的教授,分享他最近的一个心脏支架手术,关于患者术前术后的一些情况,这种病例分享一般都是主管医生比较得意的诊治病例。讲完后大家讨论,大家都觉得手术不是很完美,质疑声不断。主持会议的教授委婉地提醒讲者,如果由他来做这个手术,只需要放置一个支架即可,而不是两个支架,并且支架也不会选用讲者的那一种,因为从心脏造影结果来看,讲者给患者选用的支架不是最优选择,容易产生并发症。

     半年前,一位女士慕名为她的弟弟咨询病情,她讲她弟弟在年青的时候是一位身材结实的解放军战士,由于在部队训练时出现走路不稳,手部活动不灵活,在当地多家大型三甲医院就医,都查不出是什么病,后来因为出现精神异常,有幻觉被诊断为精神分裂症,送进精神病院治疗了将近1年,病情时好时坏,有住院患者的陪人提醒她去北京看一下,因为她弟弟看起来不像是精神病人。于是他们费了一番周折到北京去了,在神经科门诊一位教授询问了病史,用手电筒仔细在眼睛上照个几下,告诉他们这是肝豆状核变性。患者目前起病已经超过10年了,由当初的一位身强力壮的解放军战士,变成了卧床不起的需要年迈父母照顾的患者。她问我,现在还有办法治愈吗?我说延误的时间太久了,目前治疗很困难了,就算是一块钢铁,10多年的病情不断发展也早已生锈了。

     广东省神经科病理组每三个月都进行一次全省的疑难病例讨论,感觉参加讨论的神经科医生一次比一次少,最近的一次参加人数总体不到60人,这里面还包括了发言的各医院的代表17-20人。发言单位一般都是广东省的较大的三甲医院的神经科,最近的一次,讨论会后的总体感觉是:大部分医院代表的发言属于什么疾病都考虑,什么病都不好直接排除,一锤定音的几乎没有,按照通俗说法就是:和稀泥。这也就难怪当患者每到一家医院就诊,就要做很多检查,因为考虑不靠谱的疾病的太多了,每个都要排除,越检查越糊涂,最后不了了之。记得有一次,在病房偶遇到一位年轻女性,她从8岁起就出现走路不稳,脑内有一些病变,结果问她既往的检查时,竟然做过10次以上头部MR扫描。为什么做这么多次检查呢?她说通过各种关系找到一个个教授就诊时,他们都要求做这个检查,以了解脑内最新病变的进展,不做又怎么能够知道呢?我问她:在没有头部MR扫描仪器的年代,难道医生就没有办法诊断和看病了么?

    在门诊或者在病房查房时,有部分患者往往提出一个问题:你们科室的几个教授医生能否在一起商量一下,对我的病情和治疗措施给个综合方案。患者从内心深处往往以为,教授的职称是来源于丰富的临床经验,或者对某一类疾病有深入研究,而真正的现实情况是,职称和临床水平没有任何关联。比如对于研究肌肉疾病而言,如果一个医生发现了一个新的蛋白在病理情况下,会出现一些表达的异常改变,这种发现对于肌肉疾病患者没有任何现实益处,但对于作为医生却是相当重要的,因为他可以发表一篇很好的考研文章,或者由此申请到一大笔科研基金,这样对于晋升职称就指日可待了,因为晋升职称对于科研的要求远远重于对临床水平的要求。有时候,还会遇到一种情况,就是医院引进的一些教授,从头到尾都是在实验室工作的,对于所研究疾病的具体患者是一无所知,看病治疗属于天方夜谭。记得在美国做科研时,一位在美国的博士研究生交代我,希望在广州见面时能让他见一下具体的帕金森病患者,他在每次写医学论文时,在开始总要交代一下帕金森病的一些临床表现和治疗进展,虽然每次都写得很顺手,但病人的临床表现到底是个什么样子,从来没有见过,其实在医学录像上可以看到这类患者的各种表现,结果这位仁兄坚持说亲眼见到体会才更深刻。

   这几天哈医大的王皓医生被杀事件引起医疗界的广泛关注,在这里,对这位还没有正式进入医疗岗位的研究生表示哀悼,对培养他的父母表示慰问,因为我也是从大学医学本科,硕士研究生,博士研究生这样一步步走过来的。这一事件让人们更加认识到,医疗行业的确是一个高危行业,面对的患者越多,那么接触的各类人群越多,这其中必然有很多在基层医院久治不佳的患者。而许多患者又把自己疾病的诊治希望寄托在某一个大医院,或者某一个大牌医生,更或者某一个进口或者最新的药物身上,往往夸大了被治愈的期待值,他们常常采用破釜沉舟般的决心,当这种期待的泡沫被现实一次次刺破后,巨大的心理落差和强烈的绝望心态导致人的尊严,意志和亲情荡然无存,悲剧是整个社会的悲剧,而个人是悲剧的牺牲品,在大家谴责凶手的时候,是否也应该关注一下,一个人是如何变成持刀杀人的凶手的? 

    我有时候觉得修电脑,或者坐出租车和医生看病有点相像,都需要一个必须的专业技术,作为患者在就诊前一般都会预先设定,所求诊的医生具备足够的医学专业技术,可以给自己一个明确的诊断和充分的治疗,就如同我们打出租车或者把故障的电脑拿去修一样。一般而言,我们往往会达到自己的目的,比如打的士顺利的到了目的地,或者电脑修好了。因为,大部分目的地都是大家比较熟悉的地址,或者电脑的故障一般都是硬盘或者系统崩溃的问题,但是,如果你本身所要去的地方比较偏僻,那么或许你周转几次出租车都不会达到目的地,这也不排除的士司机为了他的生意,明明对目的地不熟悉,但先把你忽悠上车再说,边开车边寻找目的地。这如同一个少见病,或者常见病的少见表现,许多患者在多家医院就诊,化验检查,住院等,最终也得不到明确结论。其实,如果你找对一个明白的医生,一切都是很简单,就像打车遇到一位明白的司机,你会发现没有那么多弯路去绕,一切都很简单,至于这位司机是否是年老或者年轻,是本地人还是外地人,或者有无什么高级职称什么的,没有任何关系。在本文的开始,我说过这样一个设问“我求诊过很多医生,都是教授,研究生导师啊什么的,也没有什么改善?”,如果改成寻路的人,就会变成“我询问过很多司机,都是高级师傅,主任师傅啊什么的,也没有找到我要去的地方?”......

   在南方城市,比如广州,很多人都相信中医的效果和安全性,因此中医院的患者就诊很多人。其实,我同中医院的医生进行交流后发现,所谓中医,或者中西医结合,本质上还是西医为主,外加一点中医的药物,按照一位中医院的医生说,现在是循证医学年代,小病的吃点中药就算了,大病若是纯靠中医还是悠着点。很多患者咨询“我这种疾病是看中医好还是西医好?”,其实,对于一个疾病中医和西医都会有自己的办法,关键还是给你诊治疾病的医生是否很好的掌握这些办法,中医院里有明白的医生,西医院里同样也有明白的医生,不管是中医还是西医,看好病就是良医。

   在门诊,遇到一位患有抑郁情绪的警察,他之前看过几个教授,并且也间断的服药了很长时间,我告诉他:你这种情况必须规范化治疗,不能够好好停停药,恐怕要坚持服药一年以上。结果这位警察看着我,疑惑地说:我到底应该服药多长时间呢?你们胸前都挂着教授的牌子,这个教授说3个月,那个教授说6个月,你今天告诉我说1年,我到底听谁的?都是教授啊?!对于这个问题,在以前,中医的回答是:谁的胡子长就听谁的,意思是中医医生的辈份越大,胡子越长,经验应该越丰富,就听他的,西医的回答是:谁的职称高就听谁的,如果职称一样,谁是行政职务高就听谁的,普通医生听科主任的,科主任就得听院长的。现在早已不是这个样子了,因为一切都要听临床证据的,通过大规模的高质量的临床试验,对目前的临床现象和临床药物的疗效进行相对客观的评价,得出比较靠得住的临床结论,医生就要听并且遵从这些结论,而不再听白胡子长的和行政职务高的了。举个例子,一种药物是否有效,不能是张三吃了有效,李四吃了也有效就下结论说有效,而应该设计一个试验,很多人参与,部分人服用安慰剂,另一部分人则服用真正的药物,服药的人和发药的人都不知道谁吃的是安慰剂还是真正的药物,最后把治疗效果的数据交到第三方进行分析。结果你会发现,有人吃了安慰剂效果也很好,有人吃了真正的药物,或许效果很差,但是,从整体来看,药物或许好过安慰剂,或许还不如安慰剂。那个警察的困惑,就是他的病情到底需要服用多长时间的药物,为了这个问题,我专门写了一个文字,见:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yanzhenwen_577641770.htm。临床问题不是哪一个教授说了算,而是所有的医生或者教授都要遵循目前已经得出的医学结论,否则,今天这个教授一个说法,明天那个教授给出另外一个说法,让没有医学专业知识的患者又如何做出选择呢?

    美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔,Trudeau医师的墓志铭镌刻着“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.”。中文翻译富有哲理:“有时,去治愈;常常,去帮助;总是,去安慰”。医生的工作,目前只能是治愈少数人、帮助多数人和安慰所有人。医生在做到这些之前,必须明白你面对的患者究竟是一种什么情况?目前对于患者的这种情况,医学诊断和治疗究竟到了哪一步?记得参加全国周围神经病例大赛时,听闻有其他区域的参赛选手把病例分析的诊断都搞错了,那么,面对可以治愈的患者,你去安慰又有什么意义呢?

    阳光底下没有新鲜事,已有的还会有,已发生过的还会发生,疾病也是如此!我们遇到的绝大多数都是常见病,疾病的本质从未发生变化,只是在每个患者身上表现有些不同罢了,知识的更新,医学实践的进步让我们离疾病的本来面目更近一些,在以前没有头颅CT的年代,对于脑梗死和脑出血的鉴别都可能会冒一些风险,现在一切都变得简单,对于明白的医生而言,新技术使得疾病的诊断变得更加容易和轻松,而对于治疗而言,不同的医生采用的方案确实很大不同的。

    在我刚毕业的时候,觉得广州房子的价格比较贵,但是北京和上海的房子更贵,那时候自己不明白为什么广州的房子没有北京和上海的房子贵?就咨询一些周围的人,他们说是广州人消费比较理性,不像北京和上海人那样喜欢炒作。后来,出国做博士后研究,等2年回国后发现广州的房子和上海北京一样贵,多亏在出国之前买了房子,否则以目前的价格真是无房可住啊,因为自己买的房子也已经涨了3倍多。再去咨询问周围的人,发现他们都不承认自己当初说过类似的话了。如果当初自己对于房地产是一个明白人,那么现在自己的经济状况恐怕大有改观了。问题是自己不是搞这方面研究,环顾左右,也没有发现一个真正明白的人。最近关注财经方面,发现任志强是一个明白人,可惜这样的明白人既无教授,博导的职称,也无某研究所所长的牌子,全国研究经济的,房地产的,恐怕也有上千人吧,能够明白的人也就几个而已,其他的所谓专家则是见风是风,见雨是雨,根本看不懂事物背后的本质。如同医生分析疑难病例,我发现一些教授总是分析的头头是道,可最后正确结果证明他们的分析又总是错的,可谓是分析一次错一次,好像正确结论总是和这些专家做对一样。

   患者的病情陈述,检验单和各种检查结果,应该足以对患者的病情给个基本诊断,然而,现实情况却是,许多患者在一路求诊的过程中,除了花费更多的金钱,做更多的重复检查外,似乎得到的是更多的似是而非的诊断。今年做了一回2012年执业医师资格考试的临床体检的主考官,使我明白了一个道理:医生仅是一个谋生吃饭的职业而已,100个患者来求诊看病,你只要能够看60个左右就可以了,因为执业医师考60分就可以拿到合格证,反过来说,错上40分又如何呢?考60分和考100分都可以拿到一模一样的合格证,都可以混上医生这口饭吃,而考到100分的人,虽然明白每一个所考内容的细节和临床意义,实在是没有得到任何尊敬和益处,反而浪费了更多的时间和精力!