疾病的诊治要经得住时间的检验

    大约在几个月前,一位女性患者住院,诊断为“多发性硬化”,她前前后后在几家大型三甲医院住院治疗,每次效果都很不错,出院时基本上都是比较满意的,但就是疾病易于复发,每次复发后病灶就增加了一些,比如她首次起病是脊髓病变,当地医生诊断为“急性脊髓炎”,给予激素冲击治疗后患者好转出院,半年后又发生视力下降,再次入院被医生诊断为“视神经脊髓炎”,给予激素和神经营养药物后,又好转出院了,又过了一年时间,患者再次出现视力下降,并且头部扫描发现有多个病灶,又再次被诊断为“多发性硬化”,治疗后又有好转。现在患者复发视力下降,根本看不清周围的物体,只好又来到医院就诊。中山大学孙逸仙纪念医院神经科闫振文

    当一开始见到患者时,我告诉她,现在医院已经有了国际上用于治疗多发性硬化的最新药物,没想到她说已经用过了,价格贵,有一定效果但就是不能够停药,一停药病情很快就返回来,导致“以前的药费白白的花掉了”,她说“一次就要几百元呢”。然而,当查看患者近几次的头部MRI片子时,发现片子上的病灶和以往见过的多发性硬化上的病变的部位明显不同,再详细询问病史,发现这名患者在这几次起病中间还曾经有过一次双耳完全性耳聋,大概持续了约3个月才好,这似乎也和多发性硬化不相符合。记得当时,我给下面的进修医生说,此人诊断多发性硬化要打个大大的问号,要特别注意检查一下胶原疾病的指标。几天后,血液结果回来是阳性,立马约了外科医生进行组织活检,最后病理结果是:干燥综合征。这一结果彻底推翻了患者以往的所有诊断,而患者的治疗方案将很大程度的被修改。

    在过去的几年里,患者都已经习惯自己是患了多发性硬化,没想到自己今天却得到了干燥综合征的诊断,我问她能否接受这个现实,她说能接受,因为她自己也奇怪:为什么每次伤心哭泣时,别人有眼泪而自己怎么哭都没有眼泪,眼睛总是干巴巴的,现在自己终于明白了。她看着我说,要是早一天见到你就好了。我也问自己,如果早几年就见到这名患者,我是否也能正确诊断这个疾病,而不会是误诊呢?

     临床相当多的疾病在刚刚发病时,往往仅仅是露出冰山一角,比如病毒性脑炎像是发烧感冒,颞动脉炎像是枕神经痛,肺癌患者却表现为走路不稳,多发性硬化表现为三叉神经痛,偏头痛表现为反复剧烈呕吐等等,这时候如果见山是山,见水是水的话,则很难得到最终正确结论,这需要医生不断的观察,总结和提高。有时候,会有相当长一段时间得不到合理解释,因为疾病的发展不是像教科书那样演变,每一个患者都有自己的独特特点,教科书总结的是疾病的总体特点,因此可以说都是典型的疾病过程。但是,即便是冰山一角,它的本质仍是冰山一部分,如同疾病再如何千变万化,而疾病核心本质不会变,而只有深刻认识疾病本质特点,才能够避免盲人摸象,使疾病的诊治经得住时间的检验。

     记得有一个住院年轻男性患者,反复低热,头痛以及脑脊液白细胞和蛋白稍微升高,当地诊断上结核性脑膜炎,治疗效果不好转到我这边来。患者来后头部MRI扫描没有问题,住院几天患者表现都是好好的,考虑是病毒性脑膜炎。有一天,当我正在上门诊,家人打电话说患者突然昏迷了,呼之不应,把患者家属吓的魂飞魄散,人醒来后也不认识家人,约几个小时后又完全好转,我想了几天也解释不清昏迷的原因。患者后来好转回家过国庆节去了,没想到一个月后,患者病情复发,胡言乱语被家人送到另外一家医院住院治疗,他的主管医生打电话告诉我,患者重新做头部扫描,发现在右侧颞叶有一个比较大的病变,之所以以前没有检查到是因为使用了激素治疗,这个患者他们科室讨论后认为是淋巴瘤的可能性大,激素治疗可以使淋巴瘤消失,患者出院后淋巴瘤就又长出来了,所以又患病了。听此解释我有很多困惑,最后听说患者有所好转家属要求就出院了。时间过去至少半年以上,我想起了这名患者,如果是淋巴瘤,那么一般来说,这位患者目前应该病入膏肓,说不定已经过世了,记得曾经管理过一位淋巴瘤老年患者,前后也就两个星期患者就入土为安了。我犹豫着打个电话给患者家属,问一下情况,没想到家属开开心心连连道谢,原来患者早就完全好了。为此,我又重新分析找到原来的片子,得出结论,这名患者不是淋巴瘤,应该还是病毒性脑炎,以前的那次昏迷,更可能是一次癫痫发作,因为头部MR扫描发现在颞叶有病变,这是引起癫痫发作的最常见部位,回头再检查我们医院的头部MR片子,还是可以看出一些病变迹象的,只不过是放射科发报告给漏诊了,这样分析,这个患者的一些迹象就变得清晰起来了,前前后后的疾病发生发展都得到圆满解释。