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【南方日报】29天里,他的“肺” 是一台机器

在郭亚(化名)的生命中,曾有29天的时间,他的“肺”是一台机器。

1月底,新冠病毒悄无声息入场,在他的身体里肆意流窜,使得他原本就脆弱的肺部变得更荒芜。很快,呼吸自由可望而不可及。

2月底,医生为他上了ECMO(人工心肺)。这款小众的急救设备在新冠肺炎期间突然走红,被称为“救命神器”。

往后,郭亚经历了更换膜肺的生死时速、感染与出血风险。3月28日,他成功撤下ECMO,成为了成功脱机的幸运儿。

如今,郭亚已成功转出重症病房,尽管有神经与肌肉的损害,但无论如何,他在死亡来临前,赶上了那辆通往春天的列车。

 

肺部被重创

上ECMO后体征短暂平稳

新冠病毒的到来总是悄无声息。郭亚未曾料想,结束一趟邮轮游后,竟会感染上病毒。

1月27日,他开始发热,在佛山第四人民医院发热门诊检查后,被判断为新冠肺炎确诊病例。很快,他又被辗转送至佛山市第一人民医院治疗,这里是佛山唯一一家收治重症和危重症新冠肺炎感染者的定点救治医院。

肺部是新冠病毒的靶器官。67岁的他患有慢性阻塞性肺病、双上肺多发肺大疱、陈旧性肺结核等疾病。病毒入侵后,他的肺部更加不堪一击。

新冠肺炎无特效药,救治方法是对症治疗。在佛山市第一人民医院,医生先后采取了高流量供氧、无创呼吸机等方式,但始终是“一记重拳打在棉花上”,效果不佳。

2月8日,佛山市第一人民医院组织专家会诊确定郭亚为危重型病人。这成为一场旷日持久的战争。

2月11日,医生为郭亚进行气管插管。这项名为有创机械通气的操作是每一位医学生的必修课,但在传染病科,它变得有些高危。病人只要打开口腔,带有病毒的气溶胶会涌出,此时医生成为了距离风险最近的人。

“其实核心操作的黄金时间只有30秒。气道多开放一秒,患者和医护人员就多一秒的危险。”中山大学孙逸仙纪念医院心胸外科主任郑俊猛说。

医生冒着风险,但有时拉不住一艘快沉没的船。郭亚的危险指数逐步升高。佛山市第一人民医院重症医学科主任周立新很苦恼,绞尽脑汁想办法,2月28日,在判断郭亚病情后,医生决定用ECMO为郭亚进行支持治疗。

ECMO是一台体外循环设备,最核心的部分是膜肺和血泵,可将血液从体内引到体外,经膜肺氧合,再用泵将血灌入体内,可进行长时间心肺支持,为危重症的抢救赢得宝贵的时间,俗称“人工心肺”。但上ECMO,不是绝对稳妥,病人将面对更多感染与出血风险。幸运的是,短时间内郭亚的各项指标慢慢平稳,回到了安全区。

 

与死神抢人

6秒成功更换膜肺

中山大学孙逸仙纪念医院新冠肺炎对口帮扶医疗队出发前合影。

3月5日,郑俊猛接到一项任务:去佛山支援。第二天查房时,郑俊猛留意到郭亚的ECMO膜肺上已有少许的血栓。这不是一个好苗头。

在上ECMO时,医生会使用肝素抗凝,防止出现血栓,但抗凝后,对病人再进行操作,都会有出血的风险。当时,郭亚的状况比预想的糟糕,膜肺上的血栓会消耗凝血因子,导致病人凝血功能下滑,加上抗凝药物的使用,他随时有大出血的风险。

医生进退维谷。“换一个膜肺系统。”郑俊猛提出了一个新思路。然而,更换膜肺系统需要时间,期间病人没有呼吸支持。换或不换,风险皆存。

3月4日,广东医疗队曾在湖北省荆州市中心医院的重症ICU病房里,刷新了膜肺更换速度,将时间缩短至16秒。郑俊猛说,“16秒已经很成功了,但是在这16秒内,病人的血氧可能会掉到很低。”

ECMO是一整套机子,膜肺只是其中一部分。“更换”意味着拆掉旧的再装上新的,这需要时间。

“整机更换!”郑俊猛想:不如提前把新的一套膜肺系统与ECMO机器安装好,更换时只需重新连接插管。这一方案得到了专家组成员的认可。

3月6日,医生团队提前做好各种预案演练,最终6秒成功更换ECMO整机。

可是,ECMO只是赢得时间的工具而已。在后续治疗中,医生来到了撤呼吸机或撤ECMO的十字路口。又一个艰难的抉择出现了。

 

气管切开后

差不多换了全身的血

在中山大学孙逸仙纪念医院呼吸科副主任李建国看来,正常顺序是先停ECMO再停呼吸机。因为呼吸机能让病人的肺更有力。

但郭亚的情况却相反。“如果不使用镇静药物,他会很难受。”郑俊猛说。“先拿掉呼吸机,病人会更舒服,体能消耗会少很多。新冠肺炎病人极度虚弱、免疫力低下,保存体能很重要,也能配合治疗。”专家组达成共识。

但在停止使用呼吸机8小时后,郭亚出现了呼吸紧促、血氧饱和度下降的症状。李建国决定,重新“插管”,但7毫米的软管不能从嘴巴进入,需要重建一条人工气道,否则无法缓解病人的痛苦。

李建国教授在佛山市一负压病房查房。

李建国想到了气管切开手术,这种方式适合长时间机械通气(插管)的病人,需要在气管颈段开一个小洞进行插管,管道无需经过颈部以上气道。这种听上去有些疼痛的操作,对病人是一种解脱。“痛苦少,易耐受,不需要使用镇静药。”李建国解释。

危险时常冒头。气管切口后的第二天晚上,郭亚发生出血,这是一个危险的信号,若不及时寻找出血原因,可能会发生大量失血。

李建国教授(中)为患者进行支气管镜检查。

起初,医疗队员将目标放在了手术切口,可在处理后,仍在病人的口腔中发现血液。转移焦点后,消化道系统、肺部都无血迹。此时,郭亚已严重失血。“一天内输了2200毫升的血,差不多等于换了一次血。”李建国回忆。医生在人体内兜转,最终找到出血处——鼻咽喉。那里有一个大血肿不停渗血。

医护人员用止血纺纱进行压迫止血,整整塞了3条长纱。血止住了,但病人的心跳、呼吸、血压都不正常,很快,郭亚烦躁起来。

“人体每天产生唾液2000毫升,不断经过消化道的循环吸收进血液,再通过血液循环。塞入纱布后,病人正常生理循环就被打破了,可能导致心衰。”李建国很担忧。

取出纱布是必须的,但医生担心,郭亚会再次出血。一番讨论后,他们决定每次只拔1条纺纱,防止局部渗血。每拔一次,观察一阵,医生小心翼翼,直到第二天,3条止血纱布才全部拔出。

 

CRRT护肾

身体机能逐渐好转

“狡猾”的新冠肺炎有它凶猛的一面。部分患者起初是肺部受感染,若不及时控制,炎症因子失控会导致多种组织和器官损伤,使机体发生多器官衰竭甚至死亡。

肾脏是攻击对象之一。《柳叶刀》杂志曾报道,在对确诊的41例新冠病毒感染者进行分析后得出结论:在重症监护病房治疗的患者中,有23%合并急性肾损伤。

住院初期,郭亚的肾脏已受损,表现为蛋白尿与血尿。上ECMO后,体内炎症因子数量更多了。药物使用更会加重肾脏负担。3月17日晚,郭亚出现尿少、夜间心率快、呼吸急促等症状。在使用利尿剂后,结果仍不理想。

其实对于“护肾”,肾内科已有一套成熟的技术。3月18日,医疗团队为郭亚使用CRRT(人工肾脏),代替患者的肾脏进行排毒排水。在中山大学孙逸仙纪念医院的肾内科常务副主任杨琼琼看来,相比血液透析,CRRT是连续、持续的治疗,速度更缓慢,24小时的持续透析对人体生态平衡影响小,且能消除普通血液透析无法消除的大分子毒素。

暗红色的血液由导管引出,再一点一点流回患者体内,护士都紧绷着神经。“机器一发出报警声就很紧张,马上要去处理。”中山大学孙逸仙纪念医院重症医学科护士长莫红平说。

在已有的ECMO治疗上加入血液净化治疗,需要将2台机器连接。尽管在常规手术中操作过多次,但莫红平还是担忧。操作前,她与负责ECMO的护士反复确认,确保无虞。

CRRT治疗后,郭亚身体机能逐渐好转。4月中旬,CRRT治疗时间已缩短到了8至10小时,现在,郭亚只需进行隔日间断性CRRT治疗即可。目前,郭亚的排尿量虽达不到常人的500毫升,但杨琼琼判断,他的肾脏恢复得很好,无需长期透析。

 

纵深

ECMO到底是不是“救命神器”?

现在,郭亚已成功转出重症病房,他闯过了鬼门关,距离与家人团圆更近一步。

回溯治疗道路,在一定程度上,ECMO给了他重生的机会。作为一款急救设备,此前ECMO知名度并不高,但在新冠肺炎的阴影下,却获得了前所未有的关注。

自2月21日启动专家驻诊至3月26日基本完成,广东重症和危重症病例数量从原来的59例降至7例。在重症病人抢救中,广东累计有22例危重症病例行ECMO(人工膜肺)治疗,有7例已成功脱机。

如何评价ECMO的功劳?李建国认为,主要仍靠病人自己,ECMO不治疗疾病,它只是让病人维持生命,再通过其他的治疗手段慢慢恢复肺功能。

“ECMO上到两个月以上,不出现严重并发症的,已是奇迹。”郑俊猛说,长时间使用ECMO,病人易发生感染,医生需使用抗生素对抗感染,但这些药物不可避免有副作用。

中山大学孙逸仙纪念医院重症医学科外科ICU主任何清深有同感。对于使用ECMO病人,精细化管理是关键,其中不少问题需密切关注及时解决,如抗感染、凝血与促凝血的平衡。

“每一步仿佛在走钢丝。”回想救治历程,郑俊猛很感慨,人体结构非常精妙,在镇静状态下,一个人虽然失去了言语能力,但冷冰冰的生理指标总在传递生的信息。在距离死亡很近的地方,医生的职业,是解读身体密码,用行动告诉病人,“相信我,有办法的”。

 

【记者】黄锦辉  实习生 苑青青

【通讯员】林伟吟  张阳  刘文琴

 

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