Vojta姿势反射检查对脑瘫患儿早期诊断的价值

脑性瘫痪(简称脑瘫,cP)是指患儿出生前后1个月内,因各种原因所致的非进行性脑损伤,主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常,常伴有智力低下、语言障碍、癫痫等其他并发障碍[1]。病因学研究脑瘫病因多样,Vojta提出可能发生CP的43项危险因素几乎包括了所有围生期和新生儿期的异常因素。其中新生儿窒息(包括宫内窒息)、早产低出生体质量)和黄疸被认为是3大主要原因[2]。一般认为发达国家CP的病因多以产前为主,而发展中国家以产时和产后病因多见。在我国,围生期窒息高居首位,占30.7%~47%E33。Vojta用于早期诊断脑性瘫痪与脑损伤性疾病的7种姿势反射,统称Vojta姿势反射,是指婴儿身体位置在空间发生变化时,婴儿所采取的姿势反应性变化即应答反应性及自发动作。笔者对我院儿童神经专科2008一05—2011-07收治的90例高危儿进行分组检查,现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1对象实验组研究对象系2008 05—2011一07在中山大学孙逸仙纪念医院门诊及住院收治的高危患儿50随机分为2组:A组(25例)采用Vojta姿势反射检查,Vojta 7种姿势反射筛查,诊断与分型均符合Vojta博士提出的姿势反射及分级标准。按中枢性协调障碍诊断标准分度:极轻度、轻度、中度、重度(1~3种异常为极轻度zKS,4~5种异常为轻度ZKS,6~7种异常为中度ZKS,7种异常并有肌张力异常为重度ZKS)。B组(25例)采用新生儿神经行为评估量表NBNA),内容包括行为能力(6项,共12分)、被动肌张力(4项,共8分)、主动肌张力(4项,共8分)、原始反射(3项,共6分)、一般估价(3项,共6分)。每项评分为3个分度,即0分、1分和2分,满分40分。测查在新生儿两次喂奶之间进行,检查环境安静、半暗。测查室温22~27℃。检查在10min内完成。

1.2 方法A组从生后1月龄、5月龄月接受Vojta姿势反射检查,若在3月龄体格检查时发现可疑脑瘫患儿(其中3项以上检查结果异常),可严密观察并预约在3个月内重复检查,持续异常者转专科医院确诊,若多项检查结果异常,则即刻转康复专科医院做进一步诊治。B组从生后1月龄、5月龄月接受NBNA评估。

2 结果A组用Vojtat姿势反射检查组发觋15例脑瘫患儿。B组用NBNA评估发现6例脑瘫患儿。25例婴儿A组接受Vojta姿势反射检查中共发现15例可疑患儿,其中确诊脑瘫1 5例,追踪其余8例,1例患儿发育正常,1例总体发育水平欠佳。15例脑瘫均为轻度,男12例,女3例,男女比5:1。2月龄确诊2例,3月龄确诊3例,5月龄确诊5例,7月龄确诊4例(在7月建卡体检时发现),10月龄确诊1例。15例脑瘫病史中1例为低出生体质儿,其中5例有宫内窘迫史,另外1例伴新生儿肺炎住院史,3例窒息,其中4例难产伴病理性黄疸;1例无明确病史,均为足月儿。目前15例脑瘫患儿均在积极康复治疗,大部分因现较早,康复效果较满意。B组经NBNA检查发现6例可疑脑瘫患儿。Vojta姿势反射检查NBNA检查对比见表1、2、3。

3讨论我院儿童神经专科于2008年开展儿童脑瘫康复治疗项目,为更早发现脑瘫患儿,我们采用Vojta姿势反射检查筛查。筛查重点是具有高危因素的婴儿,高危婴儿是将来可能有发育障碍,特别是发生脑瘫的婴儿。但目前高危因素的选择标准还不统一,一般认为窒息、未成熟儿和重症黄疸为脑瘫的3大致病因素,早产、低出生体质量是目前公认的最主要的脑瘫致病因素,且孕龄越小、出生体质量越低,脑瘫患病率越高[“。也有人把宫内窘迫、羊水Ⅲ度浑浊、异常分娩、妊娠高血压综合征等列入高危因素。由于脑瘫患儿的早期表现繁多,症状、体征不典型H],缺乏特异性诊断标准,加之一些医师对其认识不足,致使许多患儿首诊时被漏诊或误诊。因此,我们运用Vojta姿势反射检查筛查时应仔细询问病史,对于有高危因素者应该予以密切关注,应建卡追踪,Voj—ta姿势反射存在三项阳性的,在1岁以内至少生后半年内要每月复查,在以后一段时期内密切观察婴儿的发育过程以及是否出现某些特异性症状。一但Vojta姿势检查发现异常存在3个月以上的应早期干预及治疗。当然,在随访和治疗过程中鉴别诊断必不可缺,必要的跟踪复查对发现脑性瘫痪患儿极其重要。脑瘫患儿的主要症状是姿势不对称及运动发育落后,而最早期可通过Vojta姿势检查识别出来的是运动姿势的改变。随着月龄增长,部分患儿会逐渐表现出语言、智能、社交等方面发育落后。所以,运动姿势的改变对早期诊断具有重要意义。Vojta姿势反射是通过中枢神经系统对骨骼肌张力进行调控,以保持或变更身体各环节的空间位置的反射活动的总称[6】。姿势反射规律应用于运动实践中的关键之处中国实用神经疾病杂志2012年lo月第1 5卷第19期Chinese Journal of Practical Nervous Diseases Oct.2012,V01.15 No.1 9 ·17·在于,当人(或动物)的正常姿势发生改变,通过反射引起肌紧张的重新调整和分配,而我们可利用这种肌紧张的重新调整和分配,以促进运动动作或运动技能的形成与掌握。运动的发育是一个连续过程,运动发育落后是随着月龄的推移而逐步表现出来的。多数情况下,运动年龄落后于生理年龄3个月以上可判断为运动发育落后,但除了重症病例以外,一般认为在婴儿获得颈部控制的4个月以前很难作出肯定的诊断口]。婴儿期是大脑发育高峰期,可塑性大,代偿能力高,运动恢复能力强,脑损伤所致的异常姿势未固定化,在运用Vojta姿势检查时,要注意患儿的姿势变化。本院用Vojat姿势反射检查方法筛查脑瘫超早期发现2例,早期发现10例。60%脑瘫患儿可被早期发现,为早期治疗争取时间i脑瘫患儿检出率60%,显示Vojat姿势反射检查方法不失为一种早期筛查脑瘫的较好方法。在定期体检中,运用VNat姿势反射检查能早期及时发现运动发育、姿势及感知觉是否异常,12例脑瘫患儿中1例低出生体质量儿在2月龄检查时发现其拉起反射、俯卧位悬垂反射、立位悬垂反射等多项检查项目异常,即刻转诊后确诊为轻度脑瘫,1例新生窒息患儿在3月龄检查中发现发育异常,应用Vojat姿势反射检查,胭窝角、内收肌角、脚耳征角、颈部伸肌主动收缩困难等异常,转诊后确诊脑瘫;1例低出生体质量伴宫内窘迫患儿在2月龄时应用Vojat姿势反射检查,发现头控差,姿势不对称,嘱严密观察,因其他原因5月龄再次体检,发现运动发育及姿势异常,转专科医院诊治,确诊为轻度脑瘫;1例出生窒息的患儿2月龄、7月龄体格检查未发现明显阳性体征,9月龄检查出现运动发育异常,转专科医院作进一步诊断脑瘫高危儿,10月龄再次转诊到专科医院,确诊为脑瘫;l例无高危因素患儿在7月龄初次建卡体格检查时发现运动发育异常,怀疑脑瘫,转专科医院后确诊。如果患儿存在感知觉障碍,被超早期发现的可能性较大。另外2例怀疑脑瘫婴儿,其中1例在7月龄体检时发现下肢呈剪刀样支撑,转专科医院排除脑瘫,在本院进行强化训练2个月后姿势异常消失,考虑一过性发育障碍;另1例为高龄初产,在3月龄体检时婴儿哭闹异常,感觉姿势异常,转上级医院后排除脑瘫,其总体发育水平始终呈较落后状态。有学者认为此检查存在安全隐患,在临床应用中确实存在。Vojat姿势反射检查因动作复杂,动作技术性强,有些动作具有一定的危险性。作为一名合格的医务人员,要吃透教材,熟知各动作检查的要点、重点和难点,找出临床带有的危险动作及姿势,把动作基本环节与姿势反射有内在联系的动作安排在相邻的位置或分项集中学习,做到前后衔接,反复练习,有利于临床灵活学习与熟练掌握。脑瘫的患病率发达国家1‰~2‰,我国1.8‰~4‰,随着我国围产技术的增强,救治窒息等高危儿童的能力也增强,不可避免出现脑损伤及脑发育缺陷患儿增多现象。由此可见,用Vojat姿势反射检查能够较早发现脑性瘫痪患儿。Vojta姿势反射检查方法简单,可准确反映神经系统功能,是一种较理想的检查方法,在进行检查的同时,一定要明确病史,对高危人群重视,检查中严谨、仔细,并向家长客观详细地交待检查结果,必要时给予转诊及早治疗,积极跟踪。参与筛查的医护人员应有很强的责任心,并掌握神经发育学、神经生理学的基本知识,熟练掌握婴儿各月龄发育特点,同时应掌握一些神经学的检查方法。综上所述,Vojta姿势反射检查对脑瘫的诊断有极高价值,对指导治疗和判断预后有较大意义。

4参考文献

[1]林庆.小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型[s].中华儿科杂志,2005,43(4):262.

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[4]李湘云,宋宗先,粟艳芳。小儿脑性瘫痪临床特征分析[J],中国实甩神经疾病杂志,2012,1 5(4):14.

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[6]林庆.全国小儿脑性瘫痪座谈会纪要[J].中华儿科杂志,1 989,27(3):162.

[7]林庆,李松.小儿脑性瘫痪[M].北京:北京医科大学出版社,2000:62.

                             (收稿2012—06—24)摘自中国实用神经疾病杂志