《病理活体组织送验单》的填写与医疗风险防范

一部分的医疗纠纷涉及病理诊断的问题。病理学是一门形态学科,病理诊断要尽可能接近病变的真实情况,离不开真实客观的临床资料。《病理活体组织送验单》(以下简称送验单)客观、完整的填写,不但有利于病理医师及时、准确地作出病理诊断,更有助于预防医疗事故的发生。

一、填写病理申请单的一般要求

填写送验单前应认真阅读送验单背面的《填写送检单说明》和《送检注意事项》;内容要客观、真实;字迹工整易辩;所用术语应尽量使用中文全称,尤其是临床诊断一栏,临床各科的疾病名称浩如烟海,使用简称尤其是英文简称极容易引起歧义,如确无合适中文译名或少见的疾病,可填写英文全称;务请送验医师一并填写《病理活体组织检验报告书》(以下简称报告书)中的“病者姓名”等内容。

二、《病理活体组织送验单》各栏填写的要求

1、姓名

准确无误地填写患者姓名非常重要,其错漏可因疾病尤其是恶性肿瘤诊断的张冠李戴直接引发医疗事故。常见的错误有:漏填、漏字,送验单及报告书两处患者姓名不一致,送验单上的姓名与标本容器上的姓名不一致,潦草难辩,使用错字、白字、同音字、近形字等。

2、年龄

具体年龄的准确填写在临床治疗和病理诊断上有重要意义。

(1)对临床治疗的重要性

中国人的姓名通常由2~4个字组成,而且喜欢用褒义字、常见字,导致姓名的同音、近音、近形甚至于姓名完全相同,患者确切年龄的填写可以在相当大的程度上区别不同的患者(当然在极少数的情况下有同姓同名同年龄)。试想有两位不同年龄而同姓同名的患者在1~2天内到同一科室作活检,如一为恶性肿瘤、一为良性病变,送验单又无确切年龄,极易张冠李戴而引发医疗事故。常见的错误有:漏填,错填,潦草难辩,不填具体年龄而只写“成”等。

(2)对及时、准确作出病理诊断的重要性

A、几乎每种肿瘤都有好发年龄   

儿童的好发病及肿瘤有:先天性发育异常,某些软组织肉瘤(如横纹肌肉瘤),淋巴造血系统肿瘤以及各种母细胞瘤等。

中老年人好发的肿瘤有:癌肿,皮肤鳞癌、恶性黑色素瘤和基底细胞癌(儿童几乎没有),某些软组织肉瘤如恶性纤维组织细胞瘤(几乎不发生于20岁前),某些淋巴瘤等。

B、          相同类型的肿瘤在婴幼儿与成人形态相似但表现不一致,虽然细胞幼稚不成熟,但在婴幼儿不能诊断为恶性,如脂肪母细胞瘤、胎儿性横纹肌肉瘤、幼年性黑色素瘤等。

C、          相同类型的肿瘤在不同的年龄诊断标准及预后不同    如血管外皮瘤,婴幼儿型(≤1岁)为良性,成人型(>1岁)则生物学行为不定,可以良性、交界性或恶性。

3、性别

(1)性别的正确填写可以避免张冠李戴。

(2)     性别对疾病的重要性    性别是男性乳腺发育诊断的主要依据,而男性的精原细胞瘤在女性则称为无性细胞瘤等。

4、           科别        送验单未写科别,使报告书只能留在病理科而无法及时送到临床科室,而写错科別则使报告书送错科室,影响患者就诊。

5、           取自何处和检验物

    将所有送检组织取自何处和检验物简要列出,如背部皮肤色素痣,“取自何处”填写“背部”,“检验物”填写“皮肤色素痣”;如标本不止一份,应写上总共有多少份标本;如标本太多,文字太长,可在“手术所见”等处填写。尤其是部位相差太远,如:结肠癌 + 皮肤色素痣;或所送标本与科室相差较大,如:外科送卵巢组织、妇科送指(趾)等。若为清扫标本可简要列出,如:全宫+双附件+清扫淋巴结共10份。

6、部位

(1)   肿瘤常有好发部位    如生殖细胞源性肿瘤好发于生殖腺及身体中线(松果体、纵隔、后腹膜、骶尾部),血管球瘤好发于四指(趾)末端尤其是甲下等。

(2)     错构瘤及异位    正常的组织出现在不应该出现的部位,如肺的(软骨性)错构瘤,小肠的胃粘膜异位,胃、肠壁的胰腺组织异位等。

(3)     相同类型的肿瘤在不同部位良恶性诊断标准不一    如儿童小圆细胞肿瘤,发生于头面部很可能是横纹肌肉瘤,发生于胸壁很可能是Askin瘤,发生于肾上腺很可能是神经母细胞瘤;又如平滑肌瘤,核分裂数达5个/10个高倍视野时,在子宫为富细胞平滑肌瘤,在胃肠道则应诊断为平滑肌肉瘤。

(4)     不同深浅部位诊断标准不一    如纤维组织细胞肿瘤,在浅表部位诊断为非典型性纤维黄色瘤,在深部则诊断为恶性纤维组织细胞瘤。

(5)     同一类型肿瘤在不同部位其生物学行为及预后均不同    如类癌,在阑尾相对良性,在小肠和胃则比较恶性。

7、病史及临床症状

(1)     子宫内膜的形态随月经周期的变化而变化,药物治疗也可引起医源性改变,故月经情况及药物治疗史的完整准确对于子宫内膜病变诊断的准确性具有重要影响。

(2)一些病变与外伤有密切关系,若临床不提供外伤史,可能误诊为恶性:如骨折骨痂误诊为骨肉瘤,术后梭形细胞结节误诊为梭形细胞肉瘤,骨化性肌炎误诊为骨旁骨肉瘤等。

(3)     放疗可以使某些细胞具有异型性而误诊为恶性肿瘤。另外,随着患者放疗后生存期的延长,也有放疗后肉瘤的发生。

(4)     相同的病变在不同病史时诊断不同    如在无病史资料的情况下,白血病浸润淋巴结可以诊断为淋巴瘤;而淋巴瘤累及骨髓也可以诊断为白血病。

(5)     良性淋巴组织增生性病变的免疫母细胞型,其组织学改变与何杰金氏淋巴瘤极为相似,如不提供病史,会误诊为淋巴瘤:病毒性淋巴结炎,(注射)疫苗后淋巴结炎,抗痉挛药物后淋巴结病,传染性单核细胞增多症等。

8、影像学及实验室检查

(1)影像学检查    如骨疾病的诊断,必须在临床表现、影像学检查和病理改变三结合的基础上作出,故骨疾病的送验单最好能把X光、CT、MRI等影像学的描述及诊断填上。

(2)实验室检查    甲状旁腺功能亢进的实验室检查结果对于棕色瘤的诊断非常重要。

9、手术所见

手术所见包括病变的准确部位、大小、与邻近器官组织的关系等内容。其客观完整的填写对于及时、准确作出病理诊断非常重要。如会阴的尖锐湿疣,肿物较小时诊断为尖锐湿疣,体积巨大时应考虑疣状癌;肾上腺皮质腺瘤如浸润、破坏周围邻近器官组织,则应考虑为恶性等。

三、其他

1、送检标本的容器上必须准确、清晰标示患者姓名、送检科室,患者姓名要与送验单上完全一致,最好用油性笔填写,忌用签字笔填写(极容易化水、模糊不清)。

2、外院送病理切片或和蜡块会诊的病例,除要尽量按以上要求填写外,还要填写原活检医院的名称、病理号和原病理诊断,否则,极容易引起病理切片、蜡块张冠李戴而导致医疗事故的发生。

 

总之,送验单的真实、客观、完整的填写,不但有助于及时、准确地作出病理诊断,而且能减少医疗事故发生的机会。

 一部分的医疗纠纷涉及病理诊断的问题。病理学是一门形态学科,病理诊断要尽可能接近病变的真实情况,离不开真实客观的临床资料。《病理活体组织送验单》(以下简称送验单)客观、完整的填写,不但有利于病理医师及时、准确地作出病理诊断,更有助于预防医疗事故的发生。

一、填写病理申请单的一般要求

填写送验单前应认真阅读送验单背面的《填写送检单说明》和《送检注意事项》;内容要客观、真实;字迹工整易辩;所用术语应尽量使用中文全称,尤其是临床诊断一栏,临床各科的疾病名称浩如烟海,使用简称尤其是英文简称极容易引起歧义,如确无合适中文译名或少见的疾病,可填写英文全称;务请送验医师一并填写《病理活体组织检验报告书》(以下简称报告书)中的“病者姓名”等内容。

二、《病理活体组织送验单》各栏填写的要求

1、姓名

准确无误地填写患者姓名非常重要,其错漏可因疾病尤其是恶性肿瘤诊断的张冠李戴直接引发医疗事故。常见的错误有:漏填、漏字,送验单及报告书两处患者姓名不一致,送验单上的姓名与标本容器上的姓名不一致,潦草难辩,使用错字、白字、同音字、近形字等。

2、年龄

具体年龄的准确填写在临床治疗和病理诊断上有重要意义。

(1)对临床治疗的重要性

中国人的姓名通常由2~4个字组成,而且喜欢用褒义字、常见字,导致姓名的同音、近音、近形甚至于姓名完全相同,患者确切年龄的填写可以在相当大的程度上区别不同的患者(当然在极少数的情况下有同姓同名同年龄)。试想有两位不同年龄而同姓同名的患者在1~2天内到同一科室作活检,如一为恶性肿瘤、一为良性病变,送验单又无确切年龄,极易张冠李戴而引发医疗事故。常见的错误有:漏填,错填,潦草难辩,不填具体年龄而只写“成”等。

(2)对及时、准确作出病理诊断的重要性

A、几乎每种肿瘤都有好发年龄   

儿童的好发病及肿瘤有:先天性发育异常,某些软组织肉瘤(如横纹肌肉瘤),淋巴造血系统肿瘤以及各种母细胞瘤等。

中老年人好发的肿瘤有:癌肿,皮肤鳞癌、恶性黑色素瘤和基底细胞癌(儿童几乎没有),某些软组织肉瘤如恶性纤维组织细胞瘤(几乎不发生于20岁前),某些淋巴瘤等。

B、          相同类型的肿瘤在婴幼儿与成人形态相似但表现不一致,虽然细胞幼稚不成熟,但在婴幼儿不能诊断为恶性,如脂肪母细胞瘤、胎儿性横纹肌肉瘤、幼年性黑色素瘤等。

C、          相同类型的肿瘤在不同的年龄诊断标准及预后不同    如血管外皮瘤,婴幼儿型(≤1岁)为良性,成人型(>1岁)则生物学行为不定,可以良性、交界性或恶性。

3、性别

(1)性别的正确填写可以避免张冠李戴。

(2)     性别对疾病的重要性    性别是男性乳腺发育诊断的主要依据,而男性的精原细胞瘤在女性则称为无性细胞瘤等。

4、           科别        送验单未写科别,使报告书只能留在病理科而无法及时送到临床科室,而写错科別则使报告书送错科室,影响患者就诊。

5、           取自何处和检验物

    将所有送检组织取自何处和检验物简要列出,如背部皮肤色素痣,“取自何处”填写“背部”,“检验物”填写“皮肤色素痣”;如标本不止一份,应写上总共有多少份标本;如标本太多,文字太长,可在“手术所见”等处填写。尤其是部位相差太远,如:结肠癌 + 皮肤色素痣;或所送标本与科室相差较大,如:外科送卵巢组织、妇科送指(趾)等。若为清扫标本可简要列出,如:全宫+双附件+清扫淋巴结共10份。

6、部位

(1)   肿瘤常有好发部位    如生殖细胞源性肿瘤好发于生殖腺及身体中线(松果体、纵隔、后腹膜、骶尾部),血管球瘤好发于四指(趾)末端尤其是甲下等。

(2)     错构瘤及异位    正常的组织出现在不应该出现的部位,如肺的(软骨性)错构瘤,小肠的胃粘膜异位,胃、肠壁的胰腺组织异位等。

(3)     相同类型的肿瘤在不同部位良恶性诊断标准不一    如儿童小圆细胞肿瘤,发生于头面部很可能是横纹肌肉瘤,发生于胸壁很可能是Askin瘤,发生于肾上腺很可能是神经母细胞瘤;又如平滑肌瘤,核分裂数达5个/10个高倍视野时,在子宫为富细胞平滑肌瘤,在胃肠道则应诊断为平滑肌肉瘤。

(4)     不同深浅部位诊断标准不一    如纤维组织细胞肿瘤,在浅表部位诊断为非典型性纤维黄色瘤,在深部则诊断为恶性纤维组织细胞瘤。

(5)     同一类型肿瘤在不同部位其生物学行为及预后均不同    如类癌,在阑尾相对良性,在小肠和胃则比较恶性。

7、病史及临床症状

(1)     子宫内膜的形态随月经周期的变化而变化,药物治疗也可引起医源性改变,故月经情况及药物治疗史的完整准确对于子宫内膜病变诊断的准确性具有重要影响。

(2)一些病变与外伤有密切关系,若临床不提供外伤史,可能误诊为恶性:如骨折骨痂误诊为骨肉瘤,术后梭形细胞结节误诊为梭形细胞肉瘤,骨化性肌炎误诊为骨旁骨肉瘤等。

(3)     放疗可以使某些细胞具有异型性而误诊为恶性肿瘤。另外,随着患者放疗后生存期的延长,也有放疗后肉瘤的发生。

(4)     相同的病变在不同病史时诊断不同    如在无病史资料的情况下,白血病浸润淋巴结可以诊断为淋巴瘤;而淋巴瘤累及骨髓也可以诊断为白血病。

(5)     良性淋巴组织增生性病变的免疫母细胞型,其组织学改变与何杰金氏淋巴瘤极为相似,如不提供病史,会误诊为淋巴瘤:病毒性淋巴结炎,(注射)疫苗后淋巴结炎,抗痉挛药物后淋巴结病,传染性单核细胞增多症等。

8、影像学及实验室检查

(1)影像学检查    如骨疾病的诊断,必须在临床表现、影像学检查和病理改变三结合的基础上作出,故骨疾病的送验单最好能把X光、CT、MRI等影像学的描述及诊断填上。

(2)实验室检查    甲状旁腺功能亢进的实验室检查结果对于棕色瘤的诊断非常重要。

9、手术所见

手术所见包括病变的准确部位、大小、与邻近器官组织的关系等内容。其客观完整的填写对于及时、准确作出病理诊断非常重要。如会阴的尖锐湿疣,肿物较小时诊断为尖锐湿疣,体积巨大时应考虑疣状癌;肾上腺皮质腺瘤如浸润、破坏周围邻近器官组织,则应考虑为恶性等。

三、其他

1、送检标本的容器上必须准确、清晰标示患者姓名、送检科室,患者姓名要与送验单上完全一致,最好用油性笔填写,忌用签字笔填写(极容易化水、模糊不清)。

2、外院送病理切片或和蜡块会诊的病例,除要尽量按以上要求填写外,还要填写原活检医院的名称、病理号和原病理诊断,否则,极容易引起病理切片、蜡块张冠李戴而导致医疗事故的发生。

 

总之,送验单的真实、客观、完整的填写,不但有助于及时、准确地作出病理诊断,而且能减少医疗事故发生的机会。

 一部分的医疗纠纷涉及病理诊断的问题。病理学是一门形态学科,病理诊断要尽可能接近病变的真实情况,离不开真实客观的临床资料。《病理活体组织送验单》(以下简称送验单)客观、完整的填写,不但有利于病理医师及时、准确地作出病理诊断,更有助于预防医疗事故的发生。

一、填写病理申请单的一般要求

填写送验单前应认真阅读送验单背面的《填写送检单说明》和《送检注意事项》;内容要客观、真实;字迹工整易辩;所用术语应尽量使用中文全称,尤其是临床诊断一栏,临床各科的疾病名称浩如烟海,使用简称尤其是英文简称极容易引起歧义,如确无合适中文译名或少见的疾病,可填写英文全称;务请送验医师一并填写《病理活体组织检验报告书》(以下简称报告书)中的“病者姓名”等内容。

二、《病理活体组织送验单》各栏填写的要求

1、姓名

准确无误地填写患者姓名非常重要,其错漏可因疾病尤其是恶性肿瘤诊断的张冠李戴直接引发医疗事故。常见的错误有:漏填、漏字,送验单及报告书两处患者姓名不一致,送验单上的姓名与标本容器上的姓名不一致,潦草难辩,使用错字、白字、同音字、近形字等。

2、年龄

具体年龄的准确填写在临床治疗和病理诊断上有重要意义。

(1)对临床治疗的重要性

中国人的姓名通常由2~4个字组成,而且喜欢用褒义字、常见字,导致姓名的同音、近音、近形甚至于姓名完全相同,患者确切年龄的填写可以在相当大的程度上区别不同的患者(当然在极少数的情况下有同姓同名同年龄)。试想有两位不同年龄而同姓同名的患者在1~2天内到同一科室作活检,如一为恶性肿瘤、一为良性病变,送验单又无确切年龄,极易张冠李戴而引发医疗事故。常见的错误有:漏填,错填,潦草难辩,不填具体年龄而只写“成”等。

(2)对及时、准确作出病理诊断的重要性

A、几乎每种肿瘤都有好发年龄   

儿童的好发病及肿瘤有:先天性发育异常,某些软组织肉瘤(如横纹肌肉瘤),淋巴造血系统肿瘤以及各种母细胞瘤等。

中老年人好发的肿瘤有:癌肿,皮肤鳞癌、恶性黑色素瘤和基底细胞癌(儿童几乎没有),某些软组织肉瘤如恶性纤维组织细胞瘤(几乎不发生于20岁前),某些淋巴瘤等。

B、          相同类型的肿瘤在婴幼儿与成人形态相似但表现不一致,虽然细胞幼稚不成熟,但在婴幼儿不能诊断为恶性,如脂肪母细胞瘤、胎儿性横纹肌肉瘤、幼年性黑色素瘤等。

C、          相同类型的肿瘤在不同的年龄诊断标准及预后不同    如血管外皮瘤,婴幼儿型(≤1岁)为良性,成人型(>1岁)则生物学行为不定,可以良性、交界性或恶性。

3、性别

(1)性别的正确填写可以避免张冠李戴。

(2)     性别对疾病的重要性    性别是男性乳腺发育诊断的主要依据,而男性的精原细胞瘤在女性则称为无性细胞瘤等。

4、           科别        送验单未写科别,使报告书只能留在病理科而无法及时送到临床科室,而写错科別则使报告书送错科室,影响患者就诊。

5、           取自何处和检验物

    将所有送检组织取自何处和检验物简要列出,如背部皮肤色素痣,“取自何处”填写“背部”,“检验物”填写“皮肤色素痣”;如标本不止一份,应写上总共有多少份标本;如标本太多,文字太长,可在“手术所见”等处填写。尤其是部位相差太远,如:结肠癌 + 皮肤色素痣;或所送标本与科室相差较大,如:外科送卵巢组织、妇科送指(趾)等。若为清扫标本可简要列出,如:全宫+双附件+清扫淋巴结共10份。

6、部位

(1)   肿瘤常有好发部位    如生殖细胞源性肿瘤好发于生殖腺及身体中线(松果体、纵隔、后腹膜、骶尾部),血管球瘤好发于四指(趾)末端尤其是甲下等。

(2)     错构瘤及异位    正常的组织出现在不应该出现的部位,如肺的(软骨性)错构瘤,小肠的胃粘膜异位,胃、肠壁的胰腺组织异位等。

(3)     相同类型的肿瘤在不同部位良恶性诊断标准不一    如儿童小圆细胞肿瘤,发生于头面部很可能是横纹肌肉瘤,发生于胸壁很可能是Askin瘤,发生于肾上腺很可能是神经母细胞瘤;又如平滑肌瘤,核分裂数达5个/10个高倍视野时,在子宫为富细胞平滑肌瘤,在胃肠道则应诊断为平滑肌肉瘤。

(4)     不同深浅部位诊断标准不一    如纤维组织细胞肿瘤,在浅表部位诊断为非典型性纤维黄色瘤,在深部则诊断为恶性纤维组织细胞瘤。

(5)     同一类型肿瘤在不同部位其生物学行为及预后均不同    如类癌,在阑尾相对良性,在小肠和胃则比较恶性。

7、病史及临床症状

(1)     子宫内膜的形态随月经周期的变化而变化,药物治疗也可引起医源性改变,故月经情况及药物治疗史的完整准确对于子宫内膜病变诊断的准确性具有重要影响。

(2)一些病变与外伤有密切关系,若临床不提供外伤史,可能误诊为恶性:如骨折骨痂误诊为骨肉瘤,术后梭形细胞结节误诊为梭形细胞肉瘤,骨化性肌炎误诊为骨旁骨肉瘤等。

(3)     放疗可以使某些细胞具有异型性而误诊为恶性肿瘤。另外,随着患者放疗后生存期的延长,也有放疗后肉瘤的发生。

(4)     相同的病变在不同病史时诊断不同    如在无病史资料的情况下,白血病浸润淋巴结可以诊断为淋巴瘤;而淋巴瘤累及骨髓也可以诊断为白血病。

(5)     良性淋巴组织增生性病变的免疫母细胞型,其组织学改变与何杰金氏淋巴瘤极为相似,如不提供病史,会误诊为淋巴瘤:病毒性淋巴结炎,(注射)疫苗后淋巴结炎,抗痉挛药物后淋巴结病,传染性单核细胞增多症等。

8、影像学及实验室检查

(1)影像学检查    如骨疾病的诊断,必须在临床表现、影像学检查和病理改变三结合的基础上作出,故骨疾病的送验单最好能把X光、CT、MRI等影像学的描述及诊断填上。

(2)实验室检查    甲状旁腺功能亢进的实验室检查结果对于棕色瘤的诊断非常重要。

9、手术所见

手术所见包括病变的准确部位、大小、与邻近器官组织的关系等内容。其客观完整的填写对于及时、准确作出病理诊断非常重要。如会阴的尖锐湿疣,肿物较小时诊断为尖锐湿疣,体积巨大时应考虑疣状癌;肾上腺皮质腺瘤如浸润、破坏周围邻近器官组织,则应考虑为恶性等。

三、其他

1、送检标本的容器上必须准确、清晰标示患者姓名、送检科室,患者姓名要与送验单上完全一致,最好用油性笔填写,忌用签字笔填写(极容易化水、模糊不清)。

2、外院送病理切片或和蜡块会诊的病例,除要尽量按以上要求填写外,还要填写原活检医院的名称、病理号和原病理诊断,否则,极容易引起病理切片、蜡块张冠李戴而导致医疗事故的发生。

 

总之,送验单的真实、客观、完整的填写,不但有助于及时、准确地作出病理诊断,而且能减少医疗事故发生的机会。

 一部分的医疗纠纷涉及病理诊断的问题。病理学是一门形态学科,病理诊断要尽可能接近病变的真实情况,离不开真实客观的临床资料。《病理活体组织送验单》(以下简称送验单)客观、完整的填写,不但有利于病理医师及时、准确地作出病理诊断,更有助于预防医疗事故的发生。

一、填写病理申请单的一般要求

填写送验单前应认真阅读送验单背面的《填写送检单说明》和《送检注意事项》;内容要客观、真实;字迹工整易辩;所用术语应尽量使用中文全称,尤其是临床诊断一栏,临床各科的疾病名称浩如烟海,使用简称尤其是英文简称极容易引起歧义,如确无合适中文译名或少见的疾病,可填写英文全称;务请送验医师一并填写《病理活体组织检验报告书》(以下简称报告书)中的“病者姓名”等内容。

二、《病理活体组织送验单》各栏填写的要求

1、姓名

准确无误地填写患者姓名非常重要,其错漏可因疾病尤其是恶性肿瘤诊断的张冠李戴直接引发医疗事故。常见的错误有:漏填、漏字,送验单及报告书两处患者姓名不一致,送验单上的姓名与标本容器上的姓名不一致,潦草难辩,使用错字、白字、同音字、近形字等。

2、年龄

具体年龄的准确填写在临床治疗和病理诊断上有重要意义。

(1)对临床治疗的重要性

中国人的姓名通常由2~4个字组成,而且喜欢用褒义字、常见字,导致姓名的同音、近音、近形甚至于姓名完全相同,患者确切年龄的填写可以在相当大的程度上区别不同的患者(当然在极少数的情况下有同姓同名同年龄)。试想有两位不同年龄而同姓同名的患者在1~2天内到同一科室作活检,如一为恶性肿瘤、一为良性病变,送验单又无确切年龄,极易张冠李戴而引发医疗事故。常见的错误有:漏填,错填,潦草难辩,不填具体年龄而只写“成”等。

(2)对及时、准确作出病理诊断的重要性

A、几乎每种肿瘤都有好发年龄   

儿童的好发病及肿瘤有:先天性发育异常,某些软组织肉瘤(如横纹肌肉瘤),淋巴造血系统肿瘤以及各种母细胞瘤等。

中老年人好发的肿瘤有:癌肿,皮肤鳞癌、恶性黑色素瘤和基底细胞癌(儿童几乎没有),某些软组织肉瘤如恶性纤维组织细胞瘤(几乎不发生于20岁前),某些淋巴瘤等。

B、          相同类型的肿瘤在婴幼儿与成人形态相似但表现不一致,虽然细胞幼稚不成熟,但在婴幼儿不能诊断为恶性,如脂肪母细胞瘤、胎儿性横纹肌肉瘤、幼年性黑色素瘤等。

C、          相同类型的肿瘤在不同的年龄诊断标准及预后不同    如血管外皮瘤,婴幼儿型(≤1岁)为良性,成人型(>1岁)则生物学行为不定,可以良性、交界性或恶性。

3、性别

(1)性别的正确填写可以避免张冠李戴。

(2)     性别对疾病的重要性    性别是男性乳腺发育诊断的主要依据,而男性的精原细胞瘤在女性则称为无性细胞瘤等。

4、           科别        送验单未写科别,使报告书只能留在病理科而无法及时送到临床科室,而写错科別则使报告书送错科室,影响患者就诊。

5、           取自何处和检验物

    将所有送检组织取自何处和检验物简要列出,如背部皮肤色素痣,“取自何处”填写“背部”,“检验物”填写“皮肤色素痣”;如标本不止一份,应写上总共有多少份标本;如标本太多,文字太长,可在“手术所见”等处填写。尤其是部位相差太远,如:结肠癌 + 皮肤色素痣;或所送标本与科室相差较大,如:外科送卵巢组织、妇科送指(趾)等。若为清扫标本可简要列出,如:全宫+双附件+清扫淋巴结共10份。

6、部位

(1)   肿瘤常有好发部位    如生殖细胞源性肿瘤好发于生殖腺及身体中线(松果体、纵隔、后腹膜、骶尾部),血管球瘤好发于四指(趾)末端尤其是甲下等。

(2)     错构瘤及异位    正常的组织出现在不应该出现的部位,如肺的(软骨性)错构瘤,小肠的胃粘膜异位,胃、肠壁的胰腺组织异位等。

(3)     相同类型的肿瘤在不同部位良恶性诊断标准不一    如儿童小圆细胞肿瘤,发生于头面部很可能是横纹肌肉瘤,发生于胸壁很可能是Askin瘤,发生于肾上腺很可能是神经母细胞瘤;又如平滑肌瘤,核分裂数达5个/10个高倍视野时,在子宫为富细胞平滑肌瘤,在胃肠道则应诊断为平滑肌肉瘤。

(4)     不同深浅部位诊断标准不一    如纤维组织细胞肿瘤,在浅表部位诊断为非典型性纤维黄色瘤,在深部则诊断为恶性纤维组织细胞瘤。

(5)     同一类型肿瘤在不同部位其生物学行为及预后均不同    如类癌,在阑尾相对良性,在小肠和胃则比较恶性。

7、病史及临床症状

(1)     子宫内膜的形态随月经周期的变化而变化,药物治疗也可引起医源性改变,故月经情况及药物治疗史的完整准确对于子宫内膜病变诊断的准确性具有重要影响。

(2)一些病变与外伤有密切关系,若临床不提供外伤史,可能误诊为恶性:如骨折骨痂误诊为骨肉瘤,术后梭形细胞结节误诊为梭形细胞肉瘤,骨化性肌炎误诊为骨旁骨肉瘤等。

(3)     放疗可以使某些细胞具有异型性而误诊为恶性肿瘤。另外,随着患者放疗后生存期的延长,也有放疗后肉瘤的发生。

(4)     相同的病变在不同病史时诊断不同    如在无病史资料的情况下,白血病浸润淋巴结可以诊断为淋巴瘤;而淋巴瘤累及骨髓也可以诊断为白血病。

(5)     良性淋巴组织增生性病变的免疫母细胞型,其组织学改变与何杰金氏淋巴瘤极为相似,如不提供病史,会误诊为淋巴瘤:病毒性淋巴结炎,(注射)疫苗后淋巴结炎,抗痉挛药物后淋巴结病,传染性单核细胞增多症等。

8、影像学及实验室检查

(1)影像学检查    如骨疾病的诊断,必须在临床表现、影像学检查和病理改变三结合的基础上作出,故骨疾病的送验单最好能把X光、CT、MRI等影像学的描述及诊断填上。

(2)实验室检查    甲状旁腺功能亢进的实验室检查结果对于棕色瘤的诊断非常重要。

9、手术所见

手术所见包括病变的准确部位、大小、与邻近器官组织的关系等内容。其客观完整的填写对于及时、准确作出病理诊断非常重要。如会阴的尖锐湿疣,肿物较小时诊断为尖锐湿疣,体积巨大时应考虑疣状癌;肾上腺皮质腺瘤如浸润、破坏周围邻近器官组织,则应考虑为恶性等。

三、其他

1、送检标本的容器上必须准确、清晰标示患者姓名、送检科室,患者姓名要与送验单上完全一致,最好用油性笔填写,忌用签字笔填写(极容易化水、模糊不清)。

2、外院送病理切片或和蜡块会诊的病例,除要尽量按以上要求填写外,还要填写原活检医院的名称、病理号和原病理诊断,否则,极容易引起病理切片、蜡块张冠李戴而导致医疗事故的发生。

 

总之,送验单的真实、客观、完整的填写,不但有助于及时、准确地作出病理诊断,而且能减少医疗事故发生的机会。

 一部分的医疗纠纷涉及病理诊断的问题。病理学是一门形态学科,病理诊断要尽可能接近病变的真实情况,离不开真实客观的临床资料。《病理活体组织送验单》(以下简称送验单)客观、完整的填写,不但有利于病理医师及时、准确地作出病理诊断,更有助于预防医疗事故的发生。

一、填写病理申请单的一般要求

填写送验单前应认真阅读送验单背面的《填写送检单说明》和《送检注意事项》;内容要客观、真实;字迹工整易辩;所用术语应尽量使用中文全称,尤其是临床诊断一栏,临床各科的疾病名称浩如烟海,使用简称尤其是英文简称极容易引起歧义,如确无合适中文译名或少见的疾病,可填写英文全称;务请送验医师一并填写《病理活体组织检验报告书》(以下简称报告书)中的“病者姓名”等内容。

二、《病理活体组织送验单》各栏填写的要求

1、姓名

准确无误地填写患者姓名非常重要,其错漏可因疾病尤其是恶性肿瘤诊断的张冠李戴直接引发医疗事故。常见的错误有:漏填、漏字,送验单及报告书两处患者姓名不一致,送验单上的姓名与标本容器上的姓名不一致,潦草难辩,使用错字、白字、同音字、近形字等。

2、年龄

具体年龄的准确填写在临床治疗和病理诊断上有重要意义。

(1)对临床治疗的重要性

中国人的姓名通常由2~4个字组成,而且喜欢用褒义字、常见字,导致姓名的同音、近音、近形甚至于姓名完全相同,患者确切年龄的填写可以在相当大的程度上区别不同的患者(当然在极少数的情况下有同姓同名同年龄)。试想有两位不同年龄而同姓同名的患者在1~2天内到同一科室作活检,如一为恶性肿瘤、一为良性病变,送验单又无确切年龄,极易张冠李戴而引发医疗事故。常见的错误有:漏填,错填,潦草难辩,不填具体年龄而只写“成”等。

(2)对及时、准确作出病理诊断的重要性

A、几乎每种肿瘤都有好发年龄   

儿童的好发病及肿瘤有:先天性发育异常,某些软组织肉瘤(如横纹肌肉瘤),淋巴造血系统肿瘤以及各种母细胞瘤等。

中老年人好发的肿瘤有:癌肿,皮肤鳞癌、恶性黑色素瘤和基底细胞癌(儿童几乎没有),某些软组织肉瘤如恶性纤维组织细胞瘤(几乎不发生于20岁前),某些淋巴瘤等。

B、          相同类型的肿瘤在婴幼儿与成人形态相似但表现不一致,虽然细胞幼稚不成熟,但在婴幼儿不能诊断为恶性,如脂肪母细胞瘤、胎儿性横纹肌肉瘤、幼年性黑色素瘤等。

C、          相同类型的肿瘤在不同的年龄诊断标准及预后不同    如血管外皮瘤,婴幼儿型(≤1岁)为良性,成人型(>1岁)则生物学行为不定,可以良性、交界性或恶性。

3、性别

(1)性别的正确填写可以避免张冠李戴。

(2)     性别对疾病的重要性    性别是男性乳腺发育诊断的主要依据,而男性的精原细胞瘤在女性则称为无性细胞瘤等。

4、           科别        送验单未写科别,使报告书只能留在病理科而无法及时送到临床科室,而写错科別则使报告书送错科室,影响患者就诊。

5、           取自何处和检验物

    将所有送检组织取自何处和检验物简要列出,如背部皮肤色素痣,“取自何处”填写“背部”,“检验物”填写“皮肤色素痣”;如标本不止一份,应写上总共有多少份标本;如标本太多,文字太长,可在“手术所见”等处填写。尤其是部位相差太远,如:结肠癌 + 皮肤色素痣;或所送标本与科室相差较大,如:外科送卵巢组织、妇科送指(趾)等。若为清扫标本可简要列出,如:全宫+双附件+清扫淋巴结共10份。

6、部位

(1)   肿瘤常有好发部位    如生殖细胞源性肿瘤好发于生殖腺及身体中线(松果体、纵隔、后腹膜、骶尾部),血管球瘤好发于四指(趾)末端尤其是甲下等。

(2)     错构瘤及异位    正常的组织出现在不应该出现的部位,如肺的(软骨性)错构瘤,小肠的胃粘膜异位,胃、肠壁的胰腺组织异位等。

(3)     相同类型的肿瘤在不同部位良恶性诊断标准不一    如儿童小圆细胞肿瘤,发生于头面部很可能是横纹肌肉瘤,发生于胸壁很可能是Askin瘤,发生于肾上腺很可能是神经母细胞瘤;又如平滑肌瘤,核分裂数达5个/10个高倍视野时,在子宫为富细胞平滑肌瘤,在胃肠道则应诊断为平滑肌肉瘤。

(4)     不同深浅部位诊断标准不一    如纤维组织细胞肿瘤,在浅表部位诊断为非典型性纤维黄色瘤,在深部则诊断为恶性纤维组织细胞瘤。

(5)     同一类型肿瘤在不同部位其生物学行为及预后均不同    如类癌,在阑尾相对良性,在小肠和胃则比较恶性。

7、病史及临床症状

(1)     子宫内膜的形态随月经周期的变化而变化,药物治疗也可引起医源性改变,故月经情况及药物治疗史的完整准确对于子宫内膜病变诊断的准确性具有重要影响。

(2)一些病变与外伤有密切关系,若临床不提供外伤史,可能误诊为恶性:如骨折骨痂误诊为骨肉瘤,术后梭形细胞结节误诊为梭形细胞肉瘤,骨化性肌炎误诊为骨旁骨肉瘤等。

(3)     放疗可以使某些细胞具有异型性而误诊为恶性肿瘤。另外,随着患者放疗后生存期的延长,也有放疗后肉瘤的发生。

(4)     相同的病变在不同病史时诊断不同    如在无病史资料的情况下,白血病浸润淋巴结可以诊断为淋巴瘤;而淋巴瘤累及骨髓也可以诊断为白血病。

(5)     良性淋巴组织增生性病变的免疫母细胞型,其组织学改变与何杰金氏淋巴瘤极为相似,如不提供病史,会误诊为淋巴瘤:病毒性淋巴结炎,(注射)疫苗后淋巴结炎,抗痉挛药物后淋巴结病,传染性单核细胞增多症等。

8、影像学及实验室检查

(1)影像学检查    如骨疾病的诊断,必须在临床表现、影像学检查和病理改变三结合的基础上作出,故骨疾病的送验单最好能把X光、CT、MRI等影像学的描述及诊断填上。

(2)实验室检查    甲状旁腺功能亢进的实验室检查结果对于棕色瘤的诊断非常重要。

9、手术所见

手术所见包括病变的准确部位、大小、与邻近器官组织的关系等内容。其客观完整的填写对于及时、准确作出病理诊断非常重要。如会阴的尖锐湿疣,肿物较小时诊断为尖锐湿疣,体积巨大时应考虑疣状癌;肾上腺皮质腺瘤如浸润、破坏周围邻近器官组织,则应考虑为恶性等。

三、其他

1、送检标本的容器上必须准确、清晰标示患者姓名、送检科室,患者姓名要与送验单上完全一致,最好用油性笔填写,忌用签字笔填写(极容易化水、模糊不清)。

2、外院送病理切片或和蜡块会诊的病例,除要尽量按以上要求填写外,还要填写原活检医院的名称、病理号和原病理诊断,否则,极容易引起病理切片、蜡块张冠李戴而导致医疗事故的发生。

 

总之,送验单的真实、客观、完整的填写,不但有助于及时、准确地作出病理诊断,而且能减少医疗事故发生的机会。

 

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