如何解读病理报告

一、病理诊断的几种写法

病理诊断报告基本形式按镜下所见、疾病性质及临床资料可分为四类[1]

1、   Ⅰ类诊断    即完全肯定的诊断,直接使用病名,指病变性质明确、具有特征性病理变化可供诊断者,如不能辨别器官、组织、成对器官的哪一侧时,根据临床资料,将左右侧、器官组织、部位等用括号写明。

报告格式:器官(组织)名称+疾病名称

如:(左声带)息肉;(左)乳腺纤维腺瘤等。

2、   Ⅱ类诊断    即不能完全肯定的诊断,所见病变不够典型,不明显,或无特异性。

   诊断格式有:病变符合……,考虑为……,可能为……,不排除……等。

   如:(左上臂)皮肤病变符合银屑病;(腹膜后)恶性肿瘤,可能为平滑肌肉瘤;(右颈)淋巴结反应性增生,不除外恶性淋巴瘤等。

3、   Ⅲ类诊断    即描述性诊断,所见病理变化无特异性,不能给以简明的疾病名称,只对其病变进行描述作为诊断。

如:(鼻咽)组织慢性炎,淋巴组织增生;(肝穿)肝组织数小块,部分肝细胞脂肪变,汇管区少量淋巴细胞浸润等。

4、         Ⅳ类诊断    即阴性诊断,因送检组织过小,或固定不佳组织自溶,或未见明显病理变化。

    根据具体情况,有不同的书写方式:送检物为粘液,未见组织;送检组织明显自溶,不能诊断;甲状腺组织,未见明显病变等。

二、病理诊断的局限性

    1、所送活检组织只是病变组织的一部分,病变组织的改变并不均匀分布、各处改变差异可以很大,所以病理报告书所给出的诊断只能反映所送部分的病变情况,如活检所送组织不具代表性,则其病理诊断也就没有代表性。

    2、虽然手术已完整切除肿物,但在送检前已被人为分割、“破坏”,甚至只割取其中小块组织送病理检查,无可避免地影响了病理诊断的准确性。

    3、活检组织处理不当,导致组织细胞出现人为变态,直接影响病理诊断的准确性甚至不能作出病理诊断。常见引起人为变态的情况有:切取活检组织时用力拉扯、钳夹或使用电刀,不及时固定,使用浓酒精固定,固定液不足、未能完全浸泡组织,用小瓶装体积大的组织(瓶口也不能太小,至少在放入时标本不需受挤压变形)。

4、有些肿瘤如内分泌肿瘤单从病理形态不能鉴别良恶性。

5、  同一类肿瘤生物学行为可以良性、交界性甚至恶性    如母细胞瘤,良性的有: 脂肪母细胞瘤,潜在恶性的有: 平滑肌母细胞瘤等; 恶性的有: 肺母细胞瘤等;而有些母细胞瘤不能自然归属于良性、交界性或恶性: 骨母细胞瘤、颗粒细胞肌母细胞瘤等,要由其形态学特征、生物学行为, 结合临床( 患者年龄、肿瘤部位、大小及生长速度等)确定其良恶性。

6、  细胞学涂片检查,除有典型的恶性细胞外,一般需多次检查才能定论,绝对不要凭一次细胞学阳性就贸然进行大手术[2]

7、  用细胞学涂片进行病理组织学分类不可靠[2]

三、病理诊断的灰色地带

    病理学是形态学科,对其判断带有明显的主观性。

    1、同一病变, 不同的病理学专家会有不同的认识和判断   

广东省病理学会每年均举行近10次的疑难病例的读片讨论会。1985~1995年间讨论了460例,大多数的病例诊断有多个,从1~9个不等。其中,只有1个诊断结果的仅有65例,即病理专家诊断的一致率仅有14.1%(65/460), 而85%以上的病理诊断结果不止1个[3]

又如:对胃粘膜上皮异型增生(即不典型增生)的分级,权威人士之间诊断的差异达60%,同一权威人士在不同时间诊断差异达29%,误差级数(轻、中、重即1、2、3级)一般为1级,有的达2级以上[4]

2、事物的变化经历了从量变到质变的过程。但是, 对于作出质变是否已经发生的判断, 有时很容易, 有时却是很困难的    如皮肤的真菌感染, 只要在病变组织中查找到致病菌, 即可确诊; 而转氨酶AST为45U/L (正常值5~40U/L)就不能简单地判断为肝功能异常; 在病理学这类形态学科, 对于质变(恶性)的判断就更困难, 恶性改变的发生(以癌变为例)是一个连续的过程, 即从轻、中、重度不典型增生到原位癌的过程是连续性的, 即各个阶段之间、重度不典型增生与癌变之间没有明确客观的界限,但临床工作又要求将这一过程人为区分开来, 病理医师只能根据各自的经验去满足临床的要求, 这样一来必然导致同一病变被一些病理专家诊断为重度不典型增生, 而在另一些病理专家则诊断为癌变(原位癌)。

所以,临床医师对待病理报告时,最好也能像对待其他辅助科室(如检验科、放射科)的报告一样,结合临床表现进行判断,不要过分依赖病理报告,甚至无视临床表现和其他检查结果而以病理报告作为对患者进行重大治疗的唯一依据。

四、病理诊断名称的多样性

1、一病多名,各病名从字面上理解良、恶性迥然不同

    基底细胞上皮瘤 = 基底细胞癌

        (但是:基底细胞乳头瘤 = 老年疣 = 脂溢性角化病)

    圆柱瘤 = 腺样囊性癌(两者也有区别,详见“新《医疗事故处理条例》下医疗风险的规避(二)——《病理活体组织送验单》的填写”一文。)

2、病名从字面上理解为良性,实为交界性甚至恶性

    交界性:苔藓样糠疹,Castleman氏病等

    恶性:淋巴瘤,白血病,何杰金(霍奇金)氏病等。

3、病名从字面上理解似为恶性,实为良性    如腺淋巴瘤。

五、免疫组织化学等辅助染色技术在病理诊断中的作用

病理学方面的辅助染色技术有组织化学染色、免疫组织化学染色和分子生物学检测(如原位杂交、PCR)等,虽然这些技术对病理诊断有一定帮助,但是也不能脱离组织学的基本改变(HE染色切片)而过分强调其作用。

1、免疫组化与HE切片诊断应以HE切片诊断为准[5]

2、           抗原的“例外”表达    如keratin(角蛋白),曾被认为只标记上皮细胞,但近年来发现它也可以表达于平滑肌、神经鞘瘤等近20种非上皮细胞;又如vimentin(波纹蛋白),也可见于多种上皮组织和肿瘤如肺癌、乳腺癌等[5]

 

六、      如对病理报告有疑问,或病理报告与临床表现有较大矛盾时,欢迎来电或亲临病理科查询。对于不熟悉的病理诊断,切忌望文生义,轻率对患者作出处理。

 

参考资料

1      李维华。怎样书写病理诊断报告。诊断病理学杂志,1995,2(1):60~61

2      刘彤华。病理医师与医疗法律纠纷。诊断病理学杂志,2002,9(4):195~195

3      杜日昌,赵  彤,邓永键,等。广州市1985~1995年10年病理读片分析与展望。诊断病理学杂志,1997,4(1):55~56

4      陈宣章。活检胃粘膜异型增生分级的模糊模式识别。新消化病学杂志,1994,2(2):118~119

5      纪小龙,施作霖主编。诊断免疫组织化学。北京:军事医学科学出版社,1997(第一版):7~8

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