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求解男性不育

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“你相信吗?男人有一天会失去他的生殖能力,我们完全找不出原因,也无从预防,如果你还不知道恐惧,很可能快要听不到小孩子的声音了。”数年前,英国出版的《雌性化自然》一书的封面,醒目地写着这么一行警告。或许,你觉得过分耸动,不可置信。
但是,男性不育,确实在增加,“甚至进入了一个加速度时期。”
不育,进入加速度时期
在美国佛罗里达州,80%的雄鳄鱼阴茎不正常,阴茎明显变短,“既不是雄的,也不是雌的。”
几年前,英国出版的《雌性化自然》一书,通过类似上述的种种事例说明,大自然的生物,正逐渐“雌性化”。
目前人类还没有真正体会到“雌性化”的危机,但是,男性的精液确实在发生变化。
丹麦学者对比了1940~1990年间男性的精液质量,结果发现,精子的数目在急剧减少。
1940年时,男性每毫升精液中的精子数是1亿1千3百万,到了1990年代,就只剩下6600万,减了约一半。
而我国人口和计划生育委员会科学技术研究所,整理分析了北京、上海等39个市、县的数据,结果显示,我国男性的精液质量也正以每年1%的速度下降,精子数量降幅达40% 以上;且工业化程度越高,该地区的精子质量降低越明显。精液质量下降,所受影响的,首当其冲是男性的生育问题。
“我们结婚2年,性生活正常,但还是没有孩子,妻子检查也没发现什么问题,难道真的是我有问题?”
“我结婚4年了,精子检查什么的都挺好啊,也没有避孕,就是没有孩子。”
“我们结婚10年了,以前曾有过一个孩子,但夭折了,之后怎么也怀不上了。”……
在男科门诊里,我们听到不少焦急的声音。
“男性不育症的发生率确实在增加,甚至可以说进入了一个加速度时期!”在中国,不能生育的夫妇有多少?由于目前尚未进行过全国性的调查,这个问题无法给出答案。但从一些小规模的调查中,不育症的发病率可窥见一斑,如2002年,广东省曾抽样调查了6个县市,发现不育症的平均发生率为14.7%。而在几十年前,大约每100对夫妇,才只有5~8对存在不育的问题。
以往,人们往往把“生不了小孩”的原因指向女方,但据世界卫生组织调查,夫妇不育,单纯男方原因所致的,占30%,而男女共有的,则占20%。这也就是说,男性因素在不育中占半壁江山。
一张精液化验单,难定“生死”
根据男性不育的诊治指南,引起男性生育力下降的原因主要有:先天性和获得性泌尿生殖道畸形、生殖道感染、阴囊温度升高(精索静脉曲张)、内分泌紊乱、基因缺陷和免疫因素等。看起来似乎一目了然,但具体到一个病人,究竟是什么原因引起不育,却往往是一个难以解答的问题。
“很难说清楚,因为男性不育症有一个特点,就是不明原因的情况太多了。”
所谓不明原因,也叫特发性不育,是指夫妻双方应用现有的检查手段均无明显异常,却没有怀上孩子;或者,检查单纯是男性精液质量不太好,精液分析显示少精、弱精和畸形精子症,却不知道什么原因造成,称为“特发性精液异常”。
在男性不育症的原因中,这种不明原因或特发性精液异常所占比例最大,高达60~75%。而精索静脉曲张才只占12.3%,泌尿生殖道感染也只是6.6%而已,其他因素就更少。
尽管不育的原因众多,但基本上都会在精液上有所体现,无论好坏。因此,精液分析检查,是最常规的一项检查。只是,一份精液检查结果的份量有多重呢?
在男科诊室,一位病人把一份精液报告单置于诊桌上,医生看后,说了一句,“这个化验结果显示精液质量不好!”病人一听此话,马上紧张起来,“怎么办,是不是我不能生了?是不是要治疗?能治疗吗?”
“其实,仅仅一次的精液报告异常,并不能说明什么问题,必须再复查一次。”男科医生常如此告知病人。因为精子的生长周期一般是3个月,其间呈动态变化,每一天都可能不一样。
世界卫生组织曾有过一项调查,研究者对一些已生育男性进行每两周一次的精液检查,结果发现,精子数量最高时,可达1亿多,但是,部分病人若在检查时,刚好处于感冒或劳累状态,那精子数量有可能一下子跌到了2百多万。
因此,“用精液检查来估计不育,也只有70%的准确性!”更进一步地说明,“就算精液检查不正常,也不能说不育,只能说,其精液质量较差,但生育的可能性,还是有的。”
而且,就算所有检查(包括精液检查在内)都正常,也不能排除男性所致不育的因素,这就属于前面所讲的特发性不育。
实际上,精液分析的真正价值,只在于方便医生区分三种状态:低生育力、不确定的生育力和良好的生育力。
如病人查出少精(精子总数少于2000万/毫升),或弱精(精子活率<50%),或畸形精子症(正常形态的精子<14%),这样的话,生育力就可能较低,但也不一定就会不育。
换句话说,精液检查里的任何一项,都不能作为不育症的诊断指标,只是作为了解不育可能性的一种参考。
当然,若男方属于严重的少精,甚至无精子症,或严重的弱精症、畸形精子症等,则不育的责任难以推卸。
不过,“生育是夫妻双方的一项‘合作项目’,”如果女方身体状况比较好,就能对男性低生育力方面的问题起到弥补作用。
就像精索静脉曲张,虽然对精液有影响,但其在不育中所起的作用,也只是在女方同时出现生育能力降低的时候,才表现出来。
“生育就像种田,”我们如是比喻,男方提供“种子”,女方提供“土壤”。若“种子”和“土壤”都好,生长发育自然顺利进行。而如果“种子”很好,但“土壤”不怎么样,甚至说“贫瘠”,则生长就比较难;但反过来,有些时候,即便“种子”不怎么样,但“土壤”足够肥沃,则“种子”也可能生长发育很好。
像有的夫妻双方结婚多年都没有孩子,结果离婚后,各自重新组合家庭后,反而都与新配偶生育了小孩。这可能是因为他们“弱弱”结合,而第二次婚姻,则是“强弱”结合,才得以修得“正果”。
病因:不用苦苦追求
治疗疾病,医生们总强调要查出病因,才能有的放矢地针对性治疗。
但对于男性不育,“没有必要一直追究病因,在目前,很多原因是查不到的。”
很多男性不育病人,看病看了几年,甚至上十年,什么检查都做了,包括遗传学、内分泌、感染因素等等,但结果往往是,钱花了不少,却仍查不出问题出在哪儿。
事实上,男性不育是一种临床表现,并不是单一疾病所致的,而是多因素,多疾病作用在男性的生育环节,如睾丸、精囊、输精管、附属性腺等所致的结果。
虽然,随着检查的进展,越来越多对生育有影响的环节会被逐渐发现,但就目前而言,很多方面仍处于争论状态。
又如,精索静脉曲张,虽说是不育的常见病因之一,医学界的研究也很多,但它与男性生育力降低的确切关系到底怎样,尚不清楚。
尽管世界卫生组织的资料明确提示,精索静脉曲张与精液异常、睾丸体积减小等有关,“但其程度与精液质量的异常,也并不一定成正比。”有些严重程度是三度(较严重)的精索静脉曲张,病人的精液质量尚可;但有些尽管只是一度(较轻),精液质量却差得很。
在门诊中,发现精索静脉曲张的病人不少,但并非都对生育有影响,很多人没有做手术,依旧能够让妻子受孕(主要是年轻男性,随着年龄增长,可能逐渐损害生殖功能)。
可见,大部分的原因,目前仍在探索中,不可能全部查明白,“能找到病因肯定好,若找不到,但只要能治疗,也就很好了。”
精索静脉曲张,该做就做
精索静脉曲张,会使睾丸的生精功能受影响,且随时间延长变得严重。如在20多岁发现精索静脉曲张男性,70%仍可有很好的生精功能;但若超过35岁仍有精索静脉曲张,因睾丸的生精长期受影响,加上睾丸功能自然的退变,精液质量就可能下降,生育能力就可能随之降低。因而,成年男性,即便还没有生育的计划,若存在精索静脉曲张的同时,有精液检查异常,还是应处理为好。
经验治疗,最差的治疗方法
正因为导致男性不育的原因中,有太多不确定因素,因此,在治疗上,又凸显了另一个极大特点——经验治疗。
本来,若根据疗效来看,不育的药物治疗可分三类:特异性治疗、半特异性治疗、非特异性治疗。
所谓“特异性治疗”,就是指疗效得到肯定,能够改善病人精液情况,以至不育病人有机会生育的治疗手段。可惜,在男性不育诊疗指南所列的众多病因中,唯独“性腺机能低下”所致的不育,才写着“可治疗”。
对于这类病人,有些可通过激素疗法,改善性腺的分泌,从而促进生精,达到怀孕的可能。因为其疗效比较确切,故属于特异性治疗。
但问题是,余下的,大部分都是特发性的少、弱、畸形精子症。而对于这部分病人,多是经验治疗,也称为“非特异性治疗”。
很多不育病人会寻求中医治疗,中医中药治疗有其特点,即:能找到原因,则对因治疗,如存在静脉曲张,可用活血的方法改善静脉回流;若找不到原因,则进行目标治疗——通过用药调节整个人体情况,让身体达到最适合生育的状态。
外面很多广告宣称,某个药方子能包治不育不孕,“这肯定不可信。”医生提醒,因每个人的情况都不同,中医很讲究辨证施治。
绝大多数前列腺炎不影响生育
由于现在社会上一些信息的误导,使得很多病人过分看重前列腺炎。
在中六生殖中心男科门诊里,自称来看前列腺炎的病人占多数,其次才是精索静脉曲张和附睾炎;但实际上,在三者中,对生精能力的影响的顺序却是,先是精索静脉曲张和附睾炎,然后才是前列腺炎。虽然前列腺炎会影响精子的活动率,“但绝大多数前列腺炎对生育不会造成影响。”男科医生每次都这样告诉病人。
补肾,不必特意进行
中医认为,肾精(气)亏虚是不育症的常见病因之一,所以也很讲究补肾,但不必特意购买一些药物或保健品进行补肾。在平时,男性不妨多吃些补肾生精的食物,如核桃、枸杞即可。 
改变生活方式胜于吃药
“病人患病——医生治疗”,这是大家的一种固定思维。
本来,这并没有错,但关键在于,作为病人,也应该懂得如何“自我治疗”。
有一位来自香港的不育症病人,结婚已8年了,但仍没有孩子。虽然他看了不少医生,却一直失望而归。医生经过询问,得知他的职业是油漆工,而这份职业,与其不育的发生,可能存大很大关联。
曾经有一份研究显示,接触农药多的农民、做化工和高温行业的工人、电气工程师、财物分析人员、电脑管理人员和老师,较易出现生育障碍。
当然,病人不可能因此而放弃工作。但生活中,有一些是可改变的,如穿紧身裤、吸烟、酗酒,经常熬夜等等。
若病人在治疗不育的同时,依旧不改变那些不良生活习惯,“这样治疗的作用能有多大?”为了生育,必要时刻,必须改变种种不良生活习惯。
另外,除了生活习惯外,病人也应该了解一些生育的基本常识,如:女性只有在排卵期,才有机会怀孕,夫妻在排卵期要适当增加性生活次数,才更易怀上孩子。这对于一些精液质量不太好的人而言,尤为重要。所以,“对于不育症的治疗,改变生活方式比吃药更好。”
不过,无论是药物治疗或生活方式的改变,在经过1~2年的治疗以后,若病情仍无明显变化,“该放弃时,就放弃,”至于一些遗传因素或基因缺陷所致的不育、原发性生精功能障碍和梗阻性无精子症等,生活方式的改变或药物治疗,都不可能改变不育现状,故“根本不用考虑药物治疗”。
假如尝试种种治疗,仍然是苦涩结局,难道病人就真的要无缘生儿育女吗?
“这时,应考虑接受辅助生殖技术。”
两个疗程不见效,结束药物治疗
通常,根据精子发生的周期,少、弱精子症或畸形精子症的疗程一般为3个月,若经过了1~2个疗程后,做精液分析发现与治疗前无明显变化,则可考虑结束药物治疗。“但这并没有硬性规定。”可以补充不育夫妇的精神心理问题及相关措施。
辅助生殖技术—试管婴儿
说到辅助生殖技术,大家听得最多的,可能是“试管婴儿”。实际上,试管婴儿,分为第一代和第二代。其中,第一代试管婴儿(体外受精-胚胎移植),主要针对治疗女性不孕;而第二代试管婴儿(单精子卵细胞注射),才是针对治疗男性不育的,“这可以说是男性不育治疗的‘里程碑’!” “单精子卵细胞注射”,顾名思义,就是在显微镜下,用显微注射器将活力好、形态正常的单个精子,直接注射到卵细胞,然后在体外培养受精卵。当医生确定卵细胞已成功受精并分裂后,再将胚胎重新移植到子宫腔内,让胚胎继续生长发育。
由此可见,该技术有两大特点:
第一,只要男方能提供至少一条以上的正常活动精子即可,无论从正常射出的精液里找到,或是附睾或睾丸穿刺所得。简而言之,“只要有精子就行!”第二,人为因素的影响有所增加。
对于第一代试管婴儿,即便有人为因素参与,但受精过程仍体现着大自然“优胜劣汰”的规律。毕竟,这要靠精子“自己”竞争进入卵细胞。
而第二代试管婴儿则不同,由医生挑选精子,“送”入卵细胞。如此,在挑选精子时,究竟如何判断哪个精子才是“好精子”呢?
医生通常是主观地根据精子的形态、活动性等方面进行判断,但由于遗传基因等方面是看不见的,所以,表面看起来“好”的精子一定就好吗?这很难说。
正因此,对于第二代试管婴儿的安全性问题,如:所生的孩子会不会与父亲一样,同是不育;或者,会不会患一些遗传病等等,成了病人最关心的事。
“其实,不光是病人,整个医学界也都在关注这个问题。”理论上,该技术有可能将一些影响男性生育的异常染色体、变异基因或其他遗传缺陷传给下一代。在目前,为了尽量减少影响,医生还是有一些办法。
首先,在选择做该项技术之前,需要做一些遗传学方面的筛查。这也叫一级筛查,如:男方有没有家族遗传病史,并作相关检查,包括染色体检查等。但是,毕竟目前还有很多遗传病无法查出,所以,不能完全保证下一代的安全性。
再有第二级筛查,对即将植入到子宫的胚胎进行筛查,也称为“植入前胚胎遗传学诊断”,俗称“第三代试管婴儿”。
医生通过取胚胎中的一个细胞进行遗传学方面的检查,若检查正常,才会植入女性宫腔内。但鉴于目前的检验水平,这也不能保证无“漏网之鱼”。
最后就是第三级筛查:当怀孕以后,病人可做羊水绒毛的诊断,再加上彩色超声检查,若发现异常,就考虑终止妊娠。
“但不管怎么样,第二代试管婴儿的风险还是高于第一代!”不过,尽管风险有些高,但起码“自己”的精子能“有所作为”,还有希望。
然而,有些严重的生精障碍、非梗阻性无精症等不育病人,根本找不到精子;或者,即便能找到精子,却查出属于遗传因素所致的不育,如此,若仍把其精子进行辅助生殖,下一代就可能出现同样的遗传方面的问题(包括不育)。
对于上述“无精子可用”或“精子不可用”的病人,怎么办?
“选择供精人工授精或供精试管婴儿!”供精,就是使用精子库里面的精子,也就是,“用别人的精子生孩子。但病人可以放心,精子库里的精子都是经过严格筛查的,能很大程度上避免下一代受遗传病等方面的影响。”
不过,在考虑做辅助生殖技术之前,有个问题应该清晰。
有些人误以为,做了试管婴儿就肯定能怀上孩子。其实,生育是一个非常复杂的过程,目前很多环节仍未被很好地掌握,且精卵质量、女方身体状况的因素也会影响成功率,所以,哪怕世界上最好的生殖中心,其成功率也不可能达到100%。
做一次试管婴儿,一个周期下来,要2~3万元。其间,若受孕反应效果不好,需要再行受孕,那费用可能升至4到5万元。然而,增加受孕试验的次数,可以增加受孕几率,中六生殖中心2013妊娠率约为60%。
成功率,看什么?
试管婴儿有相当多的成功概念,如受精率、卵裂率、种植率、妊娠率,还有最终的抱婴率(孩子出生率)。医生与病人一样,最终追求的是抱婴率。但妊娠率可作为参考,妊娠率提高了,抱婴率才可能提高。所以,通常对病人所说的成功率是指“妊娠率”。