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【百科】溶血性贫血

溶血性贫血(hemolytic anemia)是一个良性疾病,系指红细胞破坏加速,而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血。溶血性贫血包括一系列性质不同的疾病,其治疗方法不能一概而论。总的治疗原则是去除病因、糖皮质激素和其他免疫抑制剂、脾切除术输血等。
西医学名
英文名称
hemolytic anemia
所属科室
内科 - 血液内科
 

1疾病简介

溶血性贫血(hemolytic anemia)是一个良性疾病,系指红细胞破坏加速,而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血。骨髓具有正常造血6-8倍的代偿能力,如果骨髓增加红细胞生成,足以代偿红细胞的生存期缩短,则不会发生贫血,这种状态称为“溶血”或代偿性溶血性疾病。溶血性贫血常伴有黄疸,称为“溶血性黄疸[1]

2疾病分类

按发病机制,溶血性贫血的临床分类如下[2]

红细胞自身异常所致的溶血性贫血

1.红细胞膜异常
(1)遗传性红细胞膜缺陷,如遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性棘形细胞增多症、遗传性口形细胞增多症等。
(2)获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂(GPI)锚连膜蛋白异常,如阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)。
2.遗传性红细胞酶缺乏
(1)戊糖磷酸途径酶缺陷,如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症等。
(2)无氧糖酵解途径酶缺陷,如丙酮酸激酶缺乏症等。
此外,核苷代谢酶系、氧化还原酶系等缺陷也可导致溶血性贫血。
3.遗传性珠蛋白生成障碍
(1)珠蛋白肽链结构异常不稳定血红蛋白病,血红蛋白病S、D、E等。
(2)珠蛋白肽链数量异常地中海贫血
4.血红素异常
(1)先天性红细胞卟啉代谢异常如红细胞生成性血卟啉病,根据生成的卟啉种类,又分为原卟啉型、尿卟啉型和粪卟啉型。
(2)铅中毒影响血红素合成可发生溶血性贫血。

红细胞外部异常所致的溶血性贫血

1.免疫性溶血性贫血
(1)自身免疫性溶血性贫血温抗体型或冷抗体型(冷凝集素型、D-L抗体型);原发性或继发性(如SLE、病毒或药物等)。
(2)同种免疫性溶血性贫血如血型不符的输血反应、新生儿溶血性贫血等。
2.血管性溶血性贫血
(1)微血管病性溶血性贫血如血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿毒症综合征(TTP/HUS)、弥散性血管内凝血(DIC)、败血症等。
(2)瓣膜病如钙化性主动脉瓣狭窄及人工心瓣膜、血管炎等。
(3)血管壁受到反复挤压如行军性血红蛋白尿。
3.生物因素蛇毒、疟疾黑热病等。
4.理化因素大面积烧伤、血浆中渗透压改变和化学因素如苯肼、亚硝酸盐类等中毒,可因引起获得性高铁血红蛋白血症而溶血。

3发病原因

1.红细胞自身异常所致的溶血性贫血(见上述疾病分类)。
2.红细胞外部异常所致的溶血性贫血(见上述疾病分类)。

4发病机制和病理生理

红细胞破坏、血红蛋白降解

1.血管内溶血[3]
血型不合输血、输注低渗溶液或阵发性睡眠性血红蛋白尿时,溶血主要在血管内发生。受损的红细胞发生溶血,释放游离血红蛋白形成血红蛋白血症。血红蛋白有时可引起肾小管阻塞、细胞坏死。游离血红蛋白能与血液中的结合珠蛋白相结合。结合体分子量大,不能通过肾小球排出,由肝细胞从血中清除。未被结合的游离血红蛋白能够从肾小球滤出,形成血红蛋白尿排出体外。部分血红蛋白在近端肾小管被重吸收,在近曲小管上皮细胞内分解为卟啉、铁及珠蛋白。反复血管内溶血时,铁以铁蛋白或含铁血黄素的形式沉积在上皮细胞内。如近曲小管上皮细胞脱落随尿排出,即形成含铁血黄素尿。血管内溶血过程的实验室检查如下:
(1)血清游离血红蛋白血管内溶血时大于40mg/L。
(2)血清结合珠蛋白血管内溶血时低于0.5g/L。溶血停止约3~4天后,结合珠蛋白才恢复原来水平。
(3)血红蛋白尿尿常规示隐血阳性,尿蛋白阳性,红细胞阴性。
(4)含铁血黄素尿(Rous试验):镜检经铁染色的尿沉渣,在脱落上皮细胞内发现含铁血黄素。主要见于慢性血管内溶血。
2.血管外溶血。
  见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性溶血性贫血等,起病缓慢。受损红细胞主要在脾脏由单核一巨噬细胞系统吞噬消化,释出的血红蛋白分解为珠蛋白和血红素。珠蛋白被进一步分解利用,血红素则分解为铁和卟啉。铁可再利用,卟啉则分解为游离胆红素,后者经肝细胞摄取,与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素从胆汁中排出。胆汁中结合胆红素经肠道细菌作用,被还原为粪胆原,大部分随粪便排出。少量粪胆原又被肠道重吸收进入血循环,重吸收的粪胆原多再次通过肝细胞重新随胆汁排泄到肠腔中去,形成“粪胆原的肠肝循环”,小部分粪胆原通过肾随尿排出,称之为尿胆原。巨幼细胞贫血骨髓增生异常综合征等因造血有缺陷,幼红细胞在成熟前已在骨髓内破坏,称为无效性红细胞生成(ineffective erythropoiesis)或原位溶血,可伴有溶血性黄疸,是一种特殊的血管外溶血。血管外溶血的实验室检查如下:
(1)血清胆红素:溶血伴有黄疸称溶血性黄疸,以血清游离胆红素(间接胆红素)增高为主,结合胆红素(直接胆红素)少于总胆红素的15%。黄疸的有无除取决于溶血程度外,还与肝处理胆红素的能力有关,因此溶血性贫血不一定都有黄疸。慢性溶血性贫血由于长期高胆红素血症导致肝功能损害,可合并肝细胞性黄疸。
(2)尿常规:尿胆原增多,呈强阳性,而胆红素阴性。
(3)24小时粪胆原和尿胆原:血管外溶血时粪胆原和尿胆原排出增多,前者每日排出量大于40~280mg,数量受腹泻便秘和抗生素等药物的影响。后者每日排出量大于4mg,但慢性溶血患者尿胆原的量并不增多,仅在肝功能减退不能处理从肠道重吸收的粪胆原时才会增加。

红系代偿性增生

循环红细胞减少,可引起骨髓红系代偿性增生。此时外周血网织红细胞比例增加,可达0.05~0.20。血涂片检查可见有核红细胞,在严重溶血时尚可见到幼粒细胞。骨髓涂片检查显示骨髓增生,红系比例增高,以中幼和晚幼红细胞为主,粒红比例可以倒置。部分红细胞含有核碎片,如Howell-Jolly小体和Cabot环。

红细胞具有缺陷或寿命缩短

可通过针对各类溶血性贫血发病机制的实验室检查来发现红细胞的缺陷(详见以后各节)。红细胞的寿命可以用放射性核素Cr标记红细胞的方法进行测定。

5临床表现

急性溶血性贫血短期内在血管内大量溶血。起病急骤,临床表现为严重的腰背及四肢酸痛,伴头痛、呕吐、寒战,随后高热、面色苍白和血红蛋白尿、黄疸。严重者出现周围循环衰竭和急性肾衰竭
慢性溶血性贫血临床表现有贫血、黄疸脾大。长期高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害。慢性重度溶血性贫血时,长骨部分的黄髓可以变成红髓。儿童时期骨髓都是红髓,严重溶血时骨髓腔可以扩大,X摄片示骨皮质变薄,骨骼变形。髓外造血可致肝、脾大

6诊断与鉴别诊断

诊断

1.详细询问病史了解有无引起溶血性贫血的物理、机械、化学、感染和输血等红细胞外部因素。如有家族贫血史,则提示遗传性溶血性贫血的可能。
2.有急性或慢性溶血性贫血的临床表现,实验室检查有红细胞破坏增多或血红蛋白降解、红系代偿性增生和红细胞缺陷寿命缩短三方面实验室检查的依据并有贫血,此时即可诊断溶血性贫血。
3.溶血主要发生在血管内,提示异型输血,PNH,阵发性冷性血红蛋白尿等溶血性贫血的可能较大;溶血主要发生在血管外,提示自身免疫性溶血性贫血,红细胞膜,酶,血红蛋白异常所致的溶血性贫血机会较多。
4.抗人球蛋白试验(Coombs试验)阳性者考虑温抗体型自身免疫性溶血性贫血,并进一步确定原因。阴性者考虑①Coombs试验阴性的温抗体型自身免疫性溶血性贫血;②非自身免疫性的其他溶血性贫血。

鉴别诊断

以下几类临床表现易与溶血性贫血混淆:
①贫血及网织红细胞增多:如失血性、缺铁性或巨幼细胞贫血的恢复早期;
②非胆红素尿性黄疸:如家族性非溶血性黄疸(Gilbert综合征等);
③幼粒幼红细胞性贫血伴轻度网织红细胞增多:如骨髓转移瘤等。以上情况虽类似溶血性贫血,但本质不是溶血,缺乏实验室诊断溶血的三方面的证据,故容易鉴别。无效性红细胞生成时兼有贫血及非胆红素尿性黄疸,是一种特殊的血管外溶血,应予注意。

7治疗

溶血性贫血包括一系列性质不同的疾病,其治疗方法不能一概而论。总的治疗原则如下:

病因治疗

去除病因和诱因极为重要。如冷型抗体自体免疫性溶血性贫血应注意防寒保暖;蚕豆病患者应避免食用蚕豆和具氧化性质的药物,药物引起的溶血,应立即停药;感染引起的溶血,应予积极抗感染治疗;继发于其他疾病者,要积极治疗原发病。

糖皮质激素和其他免疫抑制剂

如自体免疫溶血性贫血、新生儿同种免疫溶血病、阵发性睡眠性血红蛋白尿等,每日强的松1mg/kg,每日清晨顿服,或氢化考的松每日200-300mg,静滴,如自体免疫溶血性贫血可用环磷酰胺、硫唑嘌呤或达那唑等。

脾切除术

脾切除适应证:①遗传性球形红细胞增多症脾切除有良好疗效;②自体免疫溶血性贫血应用糖皮质激素治疗无效时,可考虑脾切除术;③地中海贫血脾功能亢进者可作脾切除术;④其他溶血性贫血,如丙酮酸激酶缺乏,不稳定血红蛋白病等,亦可考虑作脾切除术,但效果不肯定。

输血

贫血明显时,输血是主要疗法之一。但在某些溶血情况下,也具有一定的危险性,例如给自体免疫性溶血性贫血贫血患者输血可发生溶血反应,给PNH病人输血也可诱发溶血,大量输血还可抑制骨髓自身的造血机能,所以应尽量少输血。有输血必要者,最好输红细胞或用生理盐水洗涤三次后的红细胞。一般情况下,若能控制溶血,可借自身造血机能纠正贫血。
血性贫血患者输血可发生溶血反应,给PNH病人输血也可诱发溶血,大量输血还可抑制骨髓自身的造血机能,所以应尽量少输血。有输血必要者,最好只输红细胞或用生理盐水洗涤三次后的红细胞。一般情况下,若能控制溶血,可借自身造血机能纠正贫血。

其它

并发叶酸缺乏者,口服叶酸制剂,若长期血红蛋白尿而缺铁表现者应补铁。但对PNH病人补充铁剂时应谨慎,因铁剂可诱使PNH病人发生急性溶血。

8疾病预后

溶血性贫血包括多种疾病,因此该病的预后差别较大。多数情况下溶血性贫血病情不重,但是快速发生的程度严重的溶血可以导致死亡,因此需要区别对待。

9疾病预防

反复发生溶血性贫血的患者不宜吃酸性食物,宜吃碱性食物,如豆腐、海带、奶类及各种蔬菜、水果等。

10疾病护理

溶血性贫血发作期间,避免活动过度以防止晕倒,避免进食酸性食物和输注酸性药物(维生素C等)。进行免疫抑制剂治疗期间,应注意皮肤、黏膜的清洁护理,保持口腔清洁,预防肛周感染;恢复期患者可适当活动,但不可过度疲劳。
恢复期患者可适当活动,但不可过度疲劳。
另外,患者要坚持服药治疗,定期复诊,注意预防感冒,一旦发现巩膜黄染或尿色有变化,应及时就医。